2. Evolución de la enfermedad tromboembólica venosa (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar) incidental

En la mayoría de los estudios publicados que han analizado la evolución de los pacientes con ETV incidental, se han descrito unas tasas de ETV recurrente, complicaciones hemorrágicas y mortalidad similares, comparando la TVP y la EP incidentales frente a los episodios sintomáticos [2][8][9][19][20].

Los datos de estudios retrospectivos y observacionales sugieren que la carga embólica en la ETV incidental es similar a la de la sintomática [10][21] y, por lo tanto, la ETV incidental puede tener un impacto similar en la supervivencia del paciente.

Sin embargo, estudios más recientes, como veremos posteriormente, han observado otros resultados discordantes, con tasas de mortalidad e incluso de recurrencia menores para los pacientes con ETV incidental.

En un estudio caso-control de 2011 que comparó las tasas de mortalidad de 70 pacientes con cáncer y EP incidental con 137 pacientes control sin EP, en el primer grupo hubo una mediana de supervivencia significativamente menor (8 frente a 12 meses; HR: 1,51; IC 95%: 1,01-2,27), con una diferencia que aparentemente fue impulsada por el mal pronóstico de las EP proximales [1]. La supervivencia de los pacientes con EP subsegmentarias incidentales (n = 17) fue comparable a la de los controles sin EP y significativamente mejor que la supervivencia de pacientes con EP proximal incidental (7 vs. 12 meses; HR: 1,70; IC 95%: 1,06-2,74).

Posteriormente, en otro estudio retrospectivo de 2012, se compararon 66 pacientes diagnosticados de EP incidental frente a una selección de controles con 132 pacientes con cáncer sin EP y 65 pacientes con cáncer y EP sintomática. Cuando se ajustó por el estadio del tumor y el estado funcional, la mortalidad a los 6 meses no difirió entre los pacientes con EP incidental y los pacientes sin EP (HR: 1,40; IC 95%: 0,53-3,66; p = 0,50). Se produjo ETV recurrente en el 6,1 y el 7,7% de los pacientes con EP incidental y EP sintomática, respectivamente, sin diferencias significativas [2]. En conclusión, el aumento de la tasa de mortalidad de los pacientes con EP incidental parece estar relacionado principalmente con su enfermedad basal (comorbilidad, estadio tumoral, progresión, etc.) y, especialmente, con un estado funcional deficiente, más que por la EP incidental en sí. Sin embargo, en cuanto a la evolución de la ETV con respecto a las recurrencias, la EP incidental y sintomática dan lugar a riesgos similares de ETV recurrente durante el tratamiento anticoagulante, lo que sugiere que deben tratarse de la misma manera.

En un estudio prospectivo de 340 pacientes con cáncer y reciente diagnóstico de ETV, la incidencia de hemorragia mayor (7 frente a 10%) y la supervivencia global (71 vs. 71%) de nuevo fueron comparables en los pacientes con ETV incidental y sintomática durante un seguimiento medio de 477 días [8]. Sin embargo, en este estudio observaron que la incidencia de ETV recurrente (11 frente a 18%; p = 0,043) fue significativamente inferior en los pacientes con ETV incidental.

Recientemente ha sido publicado un estudio basado en un registro de pacientes suizo con ETV, en el que incluyeron 2.062 pacientes, 131 con ETV incidental y 1.931 sintomática, oncológicos y no oncológicos. La tasa de mortalidad fue del 9,2% para los pacientes con ETV incidental y del 8,4% en ETV sintomática (HR: 1,10; IC 95%: 0,49-2,50). Después del ajuste por riesgo competitivo de muerte, la tasa de recurrencia fue de 3,1 versus 2,8 %, respectivamente (sub-HR: 1,07; IC del 95%: 0,39-2,93). Estos resultados fueron consistentes entre pacientes con cáncer (mortalidad: 15,9% frente a 12,6%; HR: 1,32; IC 95%: 0,67-2,59; recurrencia: 4,8% frente a 4,7%; HR: 1,02; IC 95%: 0,30-3,42) y pacientes sin cáncer (mortalidad: 2,9% frente a 2,1%; HR: 1,37; IC 95%: 0,33-5,73; recurrencia: 1,5% frente a 2,3%; HR: 0,63; IC 95%: 0,09-4,58). Los pacientes con ETV incidental que recibieron tratamiento anticoagulante durante al menos 3 meses (87%) tuvieron una mortalidad (4% frente a 41%) y una tasa de recurrencia (1% frente a 18%) más bajas en comparación con los que no lo recibieron [22].

En la misma línea, otro estudio de la Mayo Thrombophilia Clinic que incluyó 3.576 pacientes con ETV, 1.417 con EP (39,7% incidentales), observó que la tasa de recurrencia de ETV (por 100 personas-año) fue similar en todos los pacientes con EP incidental y sintomático (3,34 vs. 3,68; p = 0,50), en pacientes con cáncer (4,16 vs. 4,89; p = 0,370) y sin cáncer (0,89 vs. 2,80; p = 0,25). También fueron similares las tasas ajustadas de mortalidad y hemorragia [23]. También un reciente estudio español observó tasas de recurrencia y hemorragia clínicamente relevante similares entre los pacientes con cáncer y ETV incidental vs. sintomática [24].

El registro EPIPHANY, publicado en 2017, se trató de una cohorte ambispectiva que incluyó 1.033 pacientes oncológicos consecutivos con EP. Un subgrupo de 497 pacientes evaluados prospectivamente para el estudio fueron subclasificados en 3 escenarios (EP sospechada = sintomáticos, incidentales asintomáticos e incidentales sintomáticos). La tasa de mortalidad general a los 30 días fue del 14% y se asoció, entre otras variables, con que la EP fuera sintomática (incidental o sospechada) versus incidental asintomática. Concretamente, la mortalidad general a los 30 días fue significativamente menor en pacientes con eventos de EP incidental asintomáticos (3%) en comparación con aquellos con EP incidental pero sintomáticos (20%) y los pacientes con EP sospechada sintomática (21%) (p < 0,0001). La recurrencia de ETV a los 30 y 90 días y las tasas de hemorragia mayor fueron similares en todos los grupos [25]. Por tanto, en este estudio se observó que la sintomatología de la EP incidental puede tener impacto en cuanto a la supervivencia, pero no en cuanto a las recurrencias y hemorragias.

Se han publicado hallazgos similares en otros estudios, mientras que algunos investigadores encontraron mejores tasas de supervivencia en pacientes con cáncer con ETV incidental. Diferencias en las poblaciones de estudio, incluidos el tipo de ETV incidental y la carga trombótica, podrían explicar estos hallazgos discrepantes.