3. Manejo de la embolia pulmonar subsegmentaria aislada incidental

La relevancia clínica de la EP limitada a una o más ramas subsegmentarias (es decir, EP subsegmentaria sintomática o incidental aislada) no está clara. El riesgo-beneficio del tratamiento anticoagulante en estos pacientes tiene una evidencia escasa en la literatura [36][37].

En la mayoría de los estudios, la EP subsegmentaria incidental representa menos del 10% de todas las EP incidentales, aunque su prevalencia real parece muy superior, en torno al 20-24% [10][20].

La EP subsegmentaria sintomática puede tener una relevancia clínica limitada, con una serie de estudios retrospectivos que no muestran ETV recurrente durante 3 meses de seguimiento en pacientes con EP subsegmentaria sintomática aislada en quienes se suspendió el tratamiento anticoagulante [38].

Por el contrario, en un análisis post hoc combinado de 2 grandes estudios prospectivos de cohortes, den Exter et al. sugirieron que la EP subsegmentaria se asocia con tasas similares de ETV recurrente, hemorragia y mortalidad que las EP que involucran arterias más proximales [39].

En el metaanálisis ya comentado previamente, de datos de pacientes individuales de van der Hulle et al., reunieron datos de 926 pacientes con cáncer y EP incidental de 11 cohortes, incluidas 9 con un diseño retrospectivo [20]. La ETV recurrente tuvo tasas similares en pacientes con EP subsegmentaria y en aquellos con EP más proximal (7,8 y 5,5%), con un alto riesgo de recurrencia en las EP subsegmentarias entre los pacientes con cáncer que no recibieron tratamiento (4 de 42). Ninguno de estos estudios analizó el pronóstico de las EP subsegmentarias múltiples versus únicos por separado.

Igualmente, en 2019, Kraaijpoel et al. realizaron un estudio internacional de cohorte observacional prospectivo en el que se incluyeron 695 pacientes con cáncer activo y un diagnóstico reciente de EP incidental [33]. La incidencia de ETV recurrente fue del 6,4% en aquellos con EP subsegmentaria en comparación con el 6,0% en aquellos con EP más proximal (HR: 1,1; IC 95%: 0,37-2,9; p = 0,93). En este estudio, además, se analizó el grupo de pacientes con EP aislada en una sola arteria subsegmentaria. De 36 pacientes, 3 (incidencia acumulada a 12 meses: 8,4%; IC 95%: 2,1-21%) tuvieron ETV recurrente en comparación con 38 de 643 pacientes con EP subsegmentaria en múltiples ramas o más proximal (incidencia acumulada a 12 meses: 6,0%; IC 95%: 4,3-8,1%; HR: 1,4; IC 95%: 0,4-4,6; p = 0,56). Por lo tanto, no se encontraron diferencias significativas.

En esta misma línea, un reciente estudio que incluyó 224 pacientes con EP subsegmentaria aislada con seguimiento prospectivo observacional comparó la evolución de los pacientes con defecto aislado vs. múltiple y con EP incidental vs. sintomática. Los pacientes con defecto subsegmentario único eran menos frecuentemente sintomáticos y era menos frecuente la concomitancia de TVP; y los incidentales eran más frecuentemente oncológicos. La incidencia de recurrencias y hemorragias fue baja y similar en todas las comparaciones [40].

En cualquier caso, la EP subsegmentaria aislada única puede tener una relevancia clínica limitada y algunos autores plantean la opción de manejo con un seguimiento sin tratamiento anticoagulante. La anticoagulación de rutina podría potencialmente exponer innecesariamente a estos pacientes al riesgo de hemorragia relacionada con los anticoagulantes sin beneficios significativos. Por ello, es importante, en primer lugar, revisar las imágenes de la EP subsegmentaria aislada única incidental informada para evitar falsos positivos y confirmar el diagnóstico. En pacientes con un diagnóstico confirmado, una estrategia conservadora con ecografías seriadas podría ser potencialmente razonable, en algunos pacientes con bajo riesgo de recurrencia y cáncer con alto riesgo de hemorragia [41]. En caso de plantear la posibilidad de no anticoagular a estos pacientes, siempre se debe realizar una ecografía Doppler de miembros inferiores bilateral, para descartar la presencia de TVP incidental concomitante, lo que modificaría el manejo hacia la decisión de anticoagular al paciente (Figura 1).

En un reciente estudio basado en el registro RIETE, que comparó 160 pacientes con EP subsegmentaria asintomática frente a 1.975 con sintomática, no se encontraron diferencias significativas, una vez más, en cuanto a recurrencias trombóticas o hemorragias mayores, durante ni tras la suspensión del tratamiento anticoagulante [42].

Por último, en 2022, se publicó un estudio internacional, multicéntrico, de cohorte, prospectivo, para determinar la tasa de recurrencias de ETV en pacientes con EP subsegmentaria sin TVP asociada no tratados con anticoagulación. El estudio tuvo que pararse de forma prematura, cuando se habían incluido 292 pacientes, debido a una elevada tasa de recurrencias del 3,1% (IC 95%: 1,6-6,1%) [43]. Por tanto, parece que los pacientes con EP subsegmentaria deben tratarse con anticoagulación.