3. Factores predictivos de recurrencia durante el tratamiento anticoagulante

La identificación de los pacientes con mayor riesgo de recurrencia podría ser de utilidad de cara a plantear tratamientos “a la carta” (sin perder nunca de vista la otra cara de la moneda que son las complicaciones hemorrágicas) o variaciones en el seguimiento clínico. En el trabajo de RIETE de 2008, los factores asociados con el riesgo de recurrencia en el análisis multivariante fueron la edad < 65 años y el diagnóstico del cáncer en los 3 meses previos al primer episodio trombótico. Como se ha comentado anteriormente, el tipo de tumor y la extensión de la enfermedad parecen influir de manera importante en el riesgo de recurrencia.

3.1. Escala de Ottawa

En 2012 un grupo canadiense desarrolló y validó por primera vez una escala predictiva de riesgo de retrombosis durante la anticoagulación en pacientes con cáncer y TEV, la denominada escala de Ottawa. Las variables que recoge dicha escala son el sexo, la localización del cáncer, el estadio y la historia previa de TEV (Tabla 3 y Tabla 4) [17]. Los pacientes con una puntuación ≥ 1 punto tendrían un riesgo de retrombosis del 16-19%, frente al 4% en el caso de ≤ 0 puntos. Posteriormente, algún trabajo ha reproducido resultados similares, modificado el ítem referido al estadio TNM por la presencia/ausencia de metástasis, lo que simplificaría la evaluación de los pacientes [18].

Sin embargo, la utilidad de esta escala ha sido cuestionada por otros estudios, lo que ha motivado una escasa implantación en la práctica clínica habitual.

Por ejemplo, se ha evaluado la validez de la escala de Ottawa modificada en más de 11.000 pacientes con cáncer y TEV incluidos en el registro RIETE. El 21% de los pacientes presentaba un riesgo bajo de acuerdo con la escala (≤ –1 punto), el 41% moderado (0 puntos) y el 38% un riesgo alto (≥ 1 punto). La incidencia de retrombosis durante los 6 primeros meses de anticoagulación (por 100 paciente-años) fue de 6,9, 11,8 y 21,3%, respectivamente. Aunque estas diferencias resultaban estadísticamente significativas, sin embargo, la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de la escala son pobres, lo que le resta utilidad práctica (Tabla 5) [19].

En el reciente estudio prospectivo al que se ha hecho referencia anteriormente, la puntuación según la escala de Otawa no se asociaba con la incidencia de recurrencia trombótica durante la anticoagulación [13]. En la cohorte PREDICARE (409 pacientes con TEV asociado a cáncer tratados con tinzaparina durante 6 meses) la tasa global de recurrencia durante los 6 meses fue del 7,3%. El 58% de los pacientes tenían una puntuación ≥ 1 punto según la escala de Ottawa. La tasa de retrombosis fue del 9,1% en los pacientes de alto riesgo frente al 5,0% en los de bajo riesgo, arrojando un pobre valor del estadístico c de 0,60 (IC 95%: 0,55-0,65) [20].

No obstante, tal y como se sugiere en un metaanálisis del año 2020, a pesar de las limitaciones de la escala de Ottawa, podría ser una herramienta a considerar dentro de los criterios de inclusión de futuros estudios en este campo [21].

Tampoco la escala de riesgo de Khorana, desarrollada para la predicción de un primer episodio de TEV en pacientes que inician quimioterapia ambulatoria, parece ser de utilidad para la predicción de recurrencias [22].