Parte I

Se trata de un paciente varón de 51 años, diagnosticado en marzo de 2012 de adenocarcinoma de sigma estadio IV.

En abril de 2015, coincidiendo con la progresión de la enfermedad (conglomerados adenopáticos retroperitoneales e iliacos) tras haber recibido varias líneas previas de tratamiento (FOLFOX + cetuximab; mitomicina-irinotecán-bevacizumab; GEMOX + radioterapia), desarrolla una trombosis venosa profunda (TVP) iliofemoral derecha + tromboembolismo pulmonar (TEP) de rama segmentaria en lóbulo inferior izquierdo. Clínicamente, destacaba edema/empastamiento de la extremidad inferior derecha. Sin sintomatología torácica ni respiratoria. Ante la ausencia de contraindicación para la anticoagulación, inicia tratamiento con HBPM 10.000 UI/día, junto con nueva línea de tratamiento quimioterápico.

En diciembre de 2015, la tomografía axial computarizada (TAC) muestra resolución de las imágenes de EP. En la ecografía Doppler se observa un mínimo trombo residual en femoral común derecha. Persiste cáncer activo (afectación adenopática abdominal y metástasis pulmonares). Dímero-D: 270 ng/mL.

Se recomienda continuar el tratamiento anticoagulante, pero el paciente manifiesta su preferencia por la anticoagulación oral. Se indica entonces apixabán 2,5 mg/12 h.

Comentario

Se trata de un paciente con un primer episodio de TVP proximal de extremidad inferior (atribuible en parte a compresión venosa por las adenopatías en territorio iliaco) más TEP segmentario, asociados a un cáncer de sigma en progresión.

Presenta buena evolución de la complicación tromboembólica con el tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas, de elección en estos casos. A los 7 meses, se objetiva recanalización prácticamente completa, pero dada la persistencia de neoplasia activa, existiría indicación de continuar el tratamiento anticoagulante.

Los estudios Daltecan y TICAT mostraron la seguridad de mantener la HBPM más allá de los 6 meses. Sin embargo, en este caso, el paciente se negaba a continuar con anticoagulación parenteral. Tras explicar al paciente las ventajas e inconvenientes de las distintas opciones, se optó por indicar apixabán 2,5 mg/12 h (dosis empleada en el estudio Amplify-Ext, a partir del 6.º mes de tratamiento anticoagulante). La dosis óptima de apixabán para la profilaxis secundaria extendida en pacientes con cáncer se encuentra en la actualidad siendo evaluada en el ensayo clínico APICAT. Otra opción hubiera sido acenocumarol o warfarina, pero el paciente continuaba tratamiento quimioterápico que iba a dificultar mantener valores de INR estables.