4. Manejo de la retrombosis >> 4.2. Tratamiento farmacológico
Debido a la naturaleza del estudio (registro de pacientes no consecutivos, de carácter parcialmente retrospectivo) los resultados deben ser interpretados con cautela. Hubiera sido interesante disponer de información acerca de los niveles de actividad anti-Xa de los pacientes que sufrieron la recurrencia mientras recibían anticoagulación con HBPM.
Aunque en esta serie no se demostró que el aumento de dosis de HBPM a niveles supraterapéuticos redujera la incidencia de segundas recurrencias, cabe plantearse esta actuación sobre todo en pacientes con TEV con sintomatología más pronunciada, reduciendo de nuevo la dosis cuando haya mejorado la clínica.
En la actualidad se encuentra en marcha el estudio REDUCE, dirigido a evaluar de forma prospectiva la eficacia y la seguridad de diversas estrategias de manejo del TEV recurrente durante la anticoagulación con HBPM o ACOD en pacientes con trombosis asociada a cáncer. Los resultados serán bienvenidos.
Otra opción a considerar sería manejar inicialmente una recurrencia trombótica, tanto si el paciente recibía anticoagulación oral como HBPM, con heparina no fraccionada (HNF). Sin embargo, las HBPM han demostrado superioridad frente a la HNF en el tratamiento inicial del TEV. Además, en cualquier episodio de TEV agudo, pero más aún en el contexto de una recurrencia durante la anticoagulación, lograr una anticoagulación adecuada desde las primeras horas es fundamental. Con frecuencia, al emplear HNF en perfusión endovenosa se puede tardar un tiempo demasiado largo en alcanzar un rango de anticoagulación terapéutica. No obstante, en algún caso individualizado puede ser una opción a tener en cuenta. El hecho de disponer de un antídoto rápido como es el sulfato de protamina puede ser otro argumento que apoye su utilización en pacientes con presencia de factores de riesgo hemorrágico concurrentes.
A la vista de la eficacia mostrada por los ACOD, cabría plantearse la posible utilidad de estos fármacos para tratar pacientes que sufran una retrombosis durante el tratamiento con HBPM. No obstante, no existen datos acerca de su utilidad en este escenario en concreto. Además, no hay que olvidar el aumento de hemorragias en pacientes con tumores gastrointestinales, así como la posibilidad de interacciones farmacológicas con determinados tratamientos antineoplásicos. En este sentido, preocupa de forma la especial las potenciales interacciones con algunas de las nuevas “terapias dirigidas”, ya que se comportan como inductores de Gp-P o de CYP3A4, principales vías metabólicas de los ACOD. A la inversa, en el caso de que algún paciente con cáncer sufriera un TEV recurrente mientras recibía un ACOD, convendría sustituir dicho tratamiento por HBPM [26].
Por último, se podría considerar trombolisis de forma individualizada en pacientes con EP e inestabilidad hemodinámica, siendo necesario prestar especial atención a posibles contraindicaciones, particularmente relacionadas con el riesgo hemorrágico, como por ejemplo la afectación del sistema nervioso central, etc. [4].