4. Clínica

Las localizaciones más típicamente afectadas por los brotes inflamatorios son el nervio óptico y la médula espinal, que pueden afectarse simultáneamente en un mismo brote o, lo más frecuente, que se vean afectadas en diferentes brotes separados por meses o años. Con el descubrimiento de los IgG-AQP4 se amplió el espectro clínico a otros síndromes neurológicos fuera del nervio óptico y la médula, y cuyo reconocimiento es importante de cara a establecer una sospecha diagnóstica y un tratamiento adecuado.

4.1. Neuritis óptica

La NO en el contexto de la NMOSD puede ser grave (agudeza visual –AV– inferior a 20/200), con frecuencia hay afectación bilateral y la recuperación visual suele ser peor que en la EM. Las lesiones del nervio óptico pueden ser extensas, con afectación del quiasma, lo que es atípico en la EM. La exploración oftalmoscópica puede mostrar signos de atrofia óptica global y palidez papilar, que típicamente es más pronunciada que en la EM. El examen de los campos visuales generalmente se caracteriza por un escotoma central, aunque son posibles una hemianopsia bitemporal, escotoma paracentral y déficits altitudinales Bennett JL, de Seze J, Lana-Peixoto M, Palace J, Waldman A, Schippling S, et al.; GJCF-ICC&BR. Neuromyelitis optica and multiple sclerosis: Seeing differences through optical coherence tomography. Mult Scler. 2015 May;21(6):678-88. [Pubmed][17]         . En estudios con tomografía de coherencia óptica (OCT) se ha descrito un adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) mayor que en la EM Martínez-Lapiscina EH, Sepúlveda M, Torres-Torres R, Alba-Arbalat S, Llufriu S, Blanco Y, et al. Usefulness of optical coherence tomography to distinguish optic neuritis associated with AQP4 or MOG in neuromyelitis optica spectrum disorders. Ther Adv Neurol Disord. 2016 Sep;9(5):436-40. [Pubmed][18]         ; además, este adelgazamiento aparece difusamente distribuido, especialmente en los cuadrantes superiores e inferiores, a diferencia de la EM, donde el cuadrante más afectado es el temporal. Se ha descrito la presencia de edema microquístico macular en NO por NMOSD de forma más frecuente que en la EM, sin que se conozca su significado Kaufhold F, Zimmermann H, Schneider E, Ruprecht K, Paul F, Oberwahrenbrock T, Brandt AU. Optic neuritis is associated with inner nuclear layer thickening and microcystic macular edema independently of multiple sclerosis. PLoS One. 2013 Aug 6;8(8):e71145. Erratum in: PLoS One. 2013;8(10). [Pubmed][19]         .

4.2. Mielitis

La afectación medular característica es una mielitis transversa extensa. En la resonancia magnética (RM) medular se describe habitualmente una lesión que se extiende a lo largo de 3 o más segmentos vertebrales contiguos (MTLE). Clínicamente, son cuadros graves con paraparesia/paraplejia o tetraparesia, nivel sensitivo simétrico y alteración esfinteriana. Esto supone una diferencia con la EM, en donde la afectación medular tiende a ser de predominio cordonal posterior. En relación con las mielitis relacionadas con la NMOSD, se ha descrito la aparición de espasmos tónicos paroxísticos, que son espasmos musculares de los miembros y del tronco de entre 20 y 45 segundos de duración, repetitivos, dolorosos, con una frecuencia de aparición de entre 2 y 15 veces al día. Pueden ocurrir en cualquier momento durante el curso de la NMOSD, incluso como síntomas de inicio. Estos espasmos se han relacionado con la desmielinización medular focal, si bien también se han descrito en pacientes con lesiones del pedúnculo cerebral contralateral, la cápsula interna, el tálamo y el núcleo subtalámico Usmani N, Bedi G, Lam BL, Sheremata WA. Association between paroxysmal tonic spasms and neuromyelitis optica. Arch Neurol. 2012 Jan;69(1):121-4. [Pubmed][20]         . Responden a dosis bajas de fármacos antiepilépticos (carbamazepina, oxcarbazepina).

4.3. Afectación del área postrema

La presencia de hipo incoercible y/o vómitos en pacientes seropositivos para IgG-AQP4 sugirió el área postrema como diana lesional en la NMOSD y supuso una revolución, al ampliar el espectro clínico fuera de la médula y del nervio óptico Misu T, Fujihara K, Nakashima I, Sato S, Itoyama Y. Intractable hiccup and nausea with periaqueductal lesions in neuromyelitis optica. Neurology. 2005 Nov 8;65(9):1479-82. [Pubmed][21]           . El área postrema constituye una de las 6 localizaciones nucleares en los criterios diagnósticos de 2015. Se ha descrito el síndrome del área postrema como debut de la enfermedad hasta en el 17% de los enfermos con NMOSD y, a lo largo de la evolución de la enfermedad, hasta en el 51% Kim SH, Kim W, Li XF, Jung IJ, Kim HJ. Clinical spectrum of CNS aquaporin-4 autoimmunity. Neurology. 2012 Apr 10;78(15):1179-85. [Pubmed][22]           .

El análisis patológico post mortem de pacientes que habían presentado síndrome emético/hipo incoercible confirmó la presencia de lesiones que implicaban el área postrema bulbar y el suelo del IV ventrículo. Las lesiones se caracterizaron por preservación de la mielina, ausencia o marcada reducción de la inmunorreactividad contra AQP4, moderada presencia de infiltrado inflamatorio parenquimatoso linfocítico y depósito de complemento perivascular, en astrocitos y macrófagos, así como reacción astroglial prominente Popescu BF, Lennon VA, Parisi JE, Howe CL, Weigand SD, Cabrera-Gómez JA, et al. Neuromyelitis optica unique area postrema lesions: nausea, vomiting, and pathogenic implications. Neurology. 2011 Apr 5;76(14):1229-37. [Pubmed][23]         .

El área postrema podría servir como portal para la entrada de anticuerpos circulantes en el interior del SNC, dado que los capilares de dicha localización son fenestrados (las células endoteliales no presentan tight junctions, a diferencia de otras regiones cerebrales) y, por tanto, sin la capacidad de limitar la difusión de moléculas desde la sangre Popescu BF, Lennon VA, Parisi JE, Howe CL, Weigand SD, Cabrera-Gómez JA, et al. Neuromyelitis optica unique area postrema lesions: nausea, vomiting, and pathogenic implications. Neurology. 2011 Apr 5;76(14):1229-37. [Pubmed][23]        . La aparición de síndrome emético e hipo intratable en un paciente con lesión medular cervical alta por NMOSD debe hacer sospechar la extensión de la lesión al bulbo, lo que puede originar un fallo respiratorio neurogénico y ser causa potencial de muerte (muy inusual en la EM).

4.4. Afectación troncoencefálica aguda

Los síntomas troncoencefálicos que se han descrito en pacientes con NMOSD de forma infrecuente son: ataxia, alteración oculomotora, pérdida auditiva, paresia facial, vértigo y neuralgia del trigémino Kremer L, Mealy M, Jacob A, Nakashima I, Cabre P, Bigi S, et al. Brainstem manifestations in neuromyelitis optica: a multicenter study of 258 patients. Mult Scler. 2014 Jun;20(7):843-7. [Pubmed][24]         . Para que un síndrome agudo troncoencefálico sea considerado criterio diagnóstico de esta enfermedad, en ausencia de seropositividad IgG-AQP4, debe acompañarse de imágenes en la RM características, como las lesiones periependimarias en el IV ventrículo del tronco y el cerebelo Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chitnis T, et al.; International Panel for NMO Diagnosis. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. [Pubmed][5]      .

4.5. Narcolepsia y/o afectación diencefálica

En la NMOSD también se han descrito lesiones que afectan al hipotálamo, el tálamo, el diencéfalo y las superficies periependimarias adyacentes al III ventrículo (zonas con elevada expresión de acuaporina-4). Se han descrito casos de encefalopatía por síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) Kravljanac R, Martinović V, Dujmović I, Djurić M, Kuzmanović M, Weinshenker BG, Drulović J. Relapsing inappropriate antidiuretic hormone secretion in an anti-aquaporin-4 antibody positive paediatric patient. Mult Scler. 2014 Sep;20(10):1404-6. [Pubmed][25]           y casos de narcolepsia con lesiones en la RM típicas Okuma H, Matsumura K, Hatanaka Y, Saito F, Sonoo M. Sudden onset of sleep due to hypothalamic lesions in neuromyelitis optica spectrum disorder positive for anti-aquaporin-4 antibody. Mult Scler. 2014 Sep;20(10):1407-8. [Pubmed][26]         .

4.6. Afectación cerebral

Especialmente en niños, se han descrito síntomas cerebrales difusos, como alteración del nivel de conciencia, cambios conductuales severos, crisis epilépticas o hemiparesia, con presencia de lesiones en la RM amplias, confluentes, unilaterales o bilaterales, en la sustancia blanca subcortical o profunda. En la NMOSD también se han descrito lesiones extensas que afectan a la mitad o más de la longitud del cuerpo calloso, difusas, heterogéneas y edematosas, y lesiones largas del tracto corticoespinal, que pueden extenderse por la cápsula interna y el pedúnculo cerebral, así como lesiones cerebrales periependimarias, a menudo con presencia de captación de contraste en la RM Kim HJ, Paul F, Lana-Peixoto MA, Tenembaum S, Asgari N, Palace J, et al.; Guthy-Jackson Charitable Foundation NMO International Clinical Consortium & Biorepository. MRI characteristics of neuromyelitis optica spectrum disorder: an international update. Neurology. 2015 Mar 17;84(11):1165-73. [Pubmed][27]         .

4.7. Trastorno del espectro de la neuromielitis óptica paraneoplásico

La causa paraneoplásica de la NMOSD es infrecuente (3%). Se asocia a determinados tumores, principalmente cáncer de pulmón no de células pequeñas, linfoma B y cáncer de mama Sepúlveda M, Sola-Valls N, Escudero D, Rojc B, Barón M, Hernández-Echebarría L, et al. Clinical profile of patients with paraneoplastic neuromyelitis optica spectrum disorder and aquaporin-4 antibodies. Mult Scler. 2018 Nov;24(13):1753-9. [Pubmed][28]         . Son pacientes que presentaron un inicio de la enfermedad a mayor edad (55 años de media), mayor proporción de hombres afectos que en la NMOSD no paraneoplásica y que frecuentemente presentaron como síntomas de inicio MTLE y náuseas/hipo incoercibles.