5. Exploraciones complementarias
5.1. Resonancia magnética cerebral
Hasta un 50-85% de los pacientes seropositivos para IgG-AQP4 presentan lesiones en la RM craneal, de características y localización diferentes a las presentes en pacientes con EM. En la NMOSD las lesiones cerebrales más frecuentes son de pequeño tamaño (< 3 mm), localizadas en la sustancia blanca subcortical y/o profunda, hiperintensas en secuencias T2 o FLAIR . Estas lesiones son cada vez más frecuentes a medida que avanza la enfermedad y hasta un 10% de los pacientes con NMOSD pueden cumplir criterios de diseminación espacial propios de la EM.
Otras lesiones características en pacientes con NMOSD corresponden a zonas de elevada expresión de AQP4 , son lesiones periependimarias que rodean el sistema ventricular (por ejemplo, lesiones diencefálicas que rodean el III ventrículo y acueducto, que pueden extenderse al tálamo, al hipotálamo y al borde anterior del diencéfalo; lesiones dorsales adyacentes al IV ventrículo, incluyendo el área postrema y los núcleos del tracto solitario; y lesiones periependimarias alrededor de los ventrículos laterales). Las lesiones que afectan al cuerpo calloso se han descrito entre el 12-40% de los pacientes con NMOSD. A menudo son edematosas, implicando todo el grosor del esplenio. También pueden darse lesiones en los hemisferios cerebrales, generalmente extensas y tumefactas (> 3 cm de diámetro largo) o de distribución radial siguiendo los tractos de la sustancia blanca. En cambio, las lesiones en la EM son discretas, ovoideas y perpendiculares a los ventrículos, e implican la parte más inferior del cuerpo calloso. Las lesiones en NMOSD se localizan sobre todo junto a los ventrículos laterales, siguiendo la línea ependimaria .
En general, la presencia de captación de contraste en las lesiones de NMOSD acostumbra a ser baja (entre un 9 y un 36% de los pacientes). La captación suele ser pobremente delimitada, en ocasiones con un patrón parcheado, que difiere de la captación ovoidea o en anillo/anillo abierto con límites bien definidos de las lesiones de la EM. También se ha descrito captación lineal de la superficie ependimaria de los ventrículos laterales. Sin embargo, la presencia de captación nodular bien definida o meníngea es muy infrecuente . En los pacientes con NO, la RM orbitaria puede mostrar captación en uno o ambos nervios ópticos, así como hiperintensidad en T2. En la NMOSD hay una mayor tendencia a la afectación posterior del nervio, incluyendo quiasma, y a la afectación bilateral simultánea .
5.2. Resonancia magnética medular
Las lesiones medulares características son extensas, se extienden sobre 3 o más segmentos vertebrales. Es el hallazgo radiológico más específico de NMOSD . Entre un 67 y un 97% de los pacientes con NMOSD presentan lesiones medulares extensas al inicio o durante el seguimiento. Un 10% puede debutar con una mielitis de menor longitud. Los segmentos cervicales y dorsales son los más comúnmente afectados, con un 93% de las lesiones identificadas entre C2 y D8. Durante la fase aguda, las lesiones suelen presentar márgenes irregulares, con predilección por la sustancia gris central; es frecuente que tengan un cierto carácter expansivo, lo que se ha asociado con presencia variable de edema. Tienden a ocupar la mayor parte de la sección transversa del segmento afecto, con captación de contraste difusa y heterogénea. En algunos casos graves, se ha detectado cavitación desde la fase aguda . Estas características difieren de las presentadas por las mielitis que suceden en la EM, que acostumbran a ser cortas, asimétricas y a menudo cordonales posteriores.
Durante la remisión o tras recibir tratamiento, una lesión inicialmente extensa puede aparecer fragmentada en múltiples placas más pequeñas (de menos de 3 segmentos), por lo que va a ser importante el momento en el que se haga la RM. El comportamiento evolutivo de las lesiones es variable y abarca desde casos con resolución completa o prácticamente completa hasta diferentes grados de remisión parcial y atrofia medular. En niños, el hallazgo de una MTLE es menos específico de NMOSD que en los adultos. Es frecuente que los niños con otras enfermedades como la encefalomielitis aguda diseminada (ADEM) sufran MTLE .
5.3. Estudio del líquido cefalorraquídeo
La inflamación presente en el LCR durante los brotes de NMOSD, especialmente las mielitis graves, puede ser importante, En estos casos, puede observarse pleocitosis de entre 50 y 1.000 leucocitos por μL, con un predominio de polimorfonucleares, así como hiperproteinorraquia (de 100 a 500 mg/dL). Esto contrasta con la EM típica, en la que la bioquímica del LCR es normal o muestra pleocitosis linfocítica leve (menos de 25 leucocitos por μL) . Las bandas oligoclonales de IgG están presentes hasta en un 85% de los pacientes con EM. Solo se encuentran en el 10-30% de los casos de NMOSD . Otros biomarcadores en el LCR de pacientes con NMOSD incluyen neurofilamentos (Nf), relacionados con el daño axonal. En un estudio con población japonesa que incluyó 32 pacientes con NMO, 25 con EM y 18 con otros trastornos neurológicos no inflamatorios, se hallaron niveles aumentados de ambas subunidades Nf en los pacientes con NMOSD .
5.4. Anticuerpos contra el canal acuoso acuaporina-4 y contra la glicoproteína de membrana oligodendrocitaria
En 2004, Lennon et al. detectaron un nuevo anticuerpo de tipo IgG presente en el suero de pacientes con NMOSD, pero no en el suero de pacientes con EM u otras enfermedades neurológicas, al que denominaron IgG-NMO1. El patrón inmunohistoquímico característico que apreciaron en los cortes de cerebro de ratón fue la unión de este anticuerpo a nivel pial, subpial, en los espacios de Virchow-Robin y en la matriz extracelular de la microvasculatura penetrante en el parénquima cerebral. Esa distribución era consistente con la presencia de un antígeno que se localizaba en la BHE y, de hecho, un año después, el mismo grupo descubrió que estos anticuerpos iban dirigidos selectivamente contra epítopos del dominio extracelular de la proteína AQP4, con lo que estos anticuerpos pasaron a denominarse IgG-AQP4.
Las acuaporinas son una familia de proteínas transmembrana que actúan como canales a través de los que pasan agua y solutos pequeños. En el cerebro están presentes la acuaporina-1 (AQP1) y la AQP4. Los IgG-AQP4 pertenecen mayoritariamente al subtipo IgG1 y, por tanto, con capacidad para activar la cascada clásica del complemento. Apenas un 10% de los pacientes con NMOSD presentan anticuerpos de tipo IgM y su análisis rutinario no parece estar justificado, dado que, en estudios que han evaluado su presencia, todos los pacientes IgM positivos también fueron IgG positivos y ninguno de los IgG negativo fue positivo para IgM.
Es infrecuente encontrar IgG-AQP4 restringidos al LCR; lo más frecuente es hallarlos únicamente en suero o en suero y LCR de forma concomitante. La presencia de IgG-AQP4 se asocia a peor pronóstico en comparación con pacientes con NMOSD y anticuerpos IgG-MOG. A raíz de la formulación de los nuevos criterios de 2015, la detección de IgG-AQP4 cobra un protagonismo principal, al ser diferentes los criterios diagnósticos en función de su presencia/ausencia. Sin embargo, la utilidad de la monitorización de los títulos de IgG-AQP4 como marcador de actividad clínica o respuesta al tratamiento no se ha demostrado.
Los anticuerpos contra MOG son de tipo IgG (IgG-MOG) y van dirigidos contra la glicoproteína de membrana oligodendrocitaria (MOG), situada en la capa más externa de la mielina. MOG es una proteína transmembrana y representa el 1% del total de las proteínas del SNC.
El espectro clínico asociado a IgG-MOG es extenso e incluye principalmente síndromes inflamatorios desmielinizantes adquiridos del SNC. Estos anticuerpos son claramente más frecuentes en la edad pediátrica (presentes hasta en el 30% de todos los eventos desmielinizantes frente a un 6% en adultos). Clínicamente, en niños menores de 11 años, se asocia frecuentemente a otro tipo de enfermedades desmielinizantes como la ADEM.
