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I

Lección 5. Unidad de Gestión Multidisciplinar

Dra. Julia Sabín Muñoz

Título
Experto en Esclerosis Múltiple

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Caso clínico

Usted es neurólogo en un hospital comarcal, donde la actividad asistencial se restringe a consultas de neurología general e interconsultoría de algunos pacientes ingresados en la planta de medicina interna. De forma particular, debido a su especial interés por la patología neuroinmunológica, ha decidido agrupar a sus pacientes con patología de esta índole, fundamentalmente pacientes con esclerosis múltiple (EM), en la misma consulta, que atiende 2 veces al mes.

Ha ingresado en la planta un varón de 26 años con un cuadro de inicio progresivo de afectación medular de grado moderado en quien, tras descartarse patología infecciosa, las pruebas de imagen ponen de manifiesto la presencia de varias lesiones medulares de características inflamatorias desmielinizantes, una de ellas con características agudas (captación de gadolinio –Gd–). Además, presenta una afectación supra- e infratentorial importante, con múltiples lesiones de localización fundamentalmente periventricular, aunque se evidencian algunas yuxtacorticales e incluso de localización intracortical; varias lesiones tienen características pseudotumorales y hasta 10 presentan captación de Gd. En secuencias T1 hay varias lesiones hipointensas. Se ha realizado estudio del líquido cefalorraquídeo (LCR) con un análisis bioquímico normal (sin pleocitosis ni proteinorraquia) con un índice de IgG de 1,2 y presencia de bandas oligoclonales (BOC) de IgG con patrón positivo. En su centro no se dispone de medios para el análisis de BOC de IgM. El diagnóstico parece claramente compatible con una enfermedad desmielinizante de tipo EM recidivante-remitente (EMRR) con criterios radiológicos de diseminación espacial y temporal.

Tras el tratamiento con bolos de esteroides, el paciente ha experimentado una recuperación óptima. Al alta, decide citarlo en el plazo de un mes en su consulta de neuroinmunología para ver la evolución y plantear un tratamiento.

El paciente acude a la consulta un mes más tarde. Ha habido una recuperación llamativa, la debilidad en los miembros inferiores (MMII) ha mejorado ostensiblemente, aunque sigue teniendo ciertas dificultades para caminar que le impiden reincorporarse aún a su actividad laboral. El trastorno sensitivo ha mejorado hasta casi desaparecer y la alteración esfinteriana también ha mejorado. Tiene una Expanded Disability Status Scale (EDSS) de 2,5 en este momento.

Habla con el paciente del diagnóstico y de las posibilidades terapéuticas. Tiene cierta experiencia en el tratamiento de pacientes con EM, pues en su consulta tiene varios pacientes con este diagnóstico a los que ha ofrecido tratamiento con fármacos inyectables y escasos pacientes con tratamientos orales, todos de primera línea (no se dispone en el centro de un Hospital de Día). La mayoría de estos pacientes debutaron con una enfermedad leve y la evolución de todos ha sido muy buena, sin grandes complicaciones de la enfermedad ni con los tratamientos. Sin embargo, este paciente se plantea diferente. El debut de la enfermedad ha sido bastante agresivo, con una recuperación parcial y una discapacidad al mes del brote considerable. A nivel radiológico, existen datos de mal pronóstico. Todo ello le lleva a plantearse que el paciente necesita terapias de alta eficacia desde el inicio.

Cuestionario

(Pulse en la pregunta para ver la respuesta)

 

  • Tiene una consulta especializada y cierta experiencia con pacientes de EM. ¿Qué actitud tomaría con este paciente?

    El interés personal por ciertas patologías le ha motivado a crear una consulta monográfica de pacientes con patología neuroinmunológica, lo que le ha hecho ganar experiencia en el manejo de estos pacientes; sin embargo, no tiene el apoyo administrativo ni los medios ni la experiencia suficientes para el manejo de pacientes con patología de alta complejidad. Además, el hospital no tiene los medios suficientes para realizar un diagnóstico completo ni para ofrecer determinados tratamientos que, por otro lado, usted nunca ha utilizado y no tiene la experiencia suficiente para hacerse cargo de ellos, al menos por el momento.

    Lo más adecuado para el paciente sería plantearle esta situación y derivarle a una Unidad de Alta Especialización (UAE) para que sea valorado de forma integral y multidisciplinar, se complete el estudio y se plantee el inicio de un tratamiento lo antes posible y adecuado a su situación.

  • Decide derivar al paciente al CSUR (Centros, Servicios y Unidades de Referencia) de referencia que le corresponde por cercanía. ¿Cómo procedería?

    En primer lugar, redactaría un informe completo de la historia del paciente, aportando todos los estudios paraclínicos realizados e intentaría enviar adjuntos una copia de los mismos (fundamentalmente las pruebas de imagen). Además, intentaría enviar de forma paralela muestras de LCR del paciente para que puedan determinarse parámetros adicionales a los ya disponibles (como las BOC de IgM) para establecer mejor la terapia a elegir en el paciente.

    Los trámites de la derivación se harán a través del Sistema de Información del Fondo de Cohesión (SIFCO). Realizaría la solicitud a un único centro, el más próximo por comodidad del paciente. La solicitud podrá tramitarse como urgente para que la respuesta y la atención del paciente se realicen en un plazo menor a una semana. Para ello, debe cumplimentarse una hoja de derivación en la que se especifican los datos del paciente, su patología, el centro solicitante y el centro al que se deriva al paciente.