Se trata de un varón de 78 años, con antecedentes personales de trasplante renal en el año 2006 por insuficiencia renal crónica, secundaria a nefropatía intersticial. Mantiene una buena función del injerto.

En mayo de 2018 fue diagnosticado de un adenocarcinoma moderadamente diferenciado de intestino grueso pT3 pN0 M1 (por afectación hepática), tratado mediante hemicolectomía derecha seguida de quimioterapia según el esquema CAPOX (× 5 ciclos) y posterior resección quirúrgica de las lesiones hepáticas residuales. Presenta progresión hepática en febrero de 2019, iniciando la segunda línea de tratamiento con mitomicina e irinotecán.

En marzo de 2019, presenta una TVP del eje femoral izquierdo. Dentro del contexto de un ensayo clínico, se inicia tratamiento con apixabán (10 mg/12 h × 7 días, seguidos de 5 mg/12 h). Tras un mes de tratamiento, el paciente presenta un incremento de la tumefacción de la pierna izquierda. Se realiza una nueva ecografía Doppler de la extremidad que objetiva progresión proximal del trombo (ocupación completa de la vena ilíaca externa y la femoral común izquierda; ocupación parcial de la vena femoral superficial). Se sustituyó la anticoagulación con apixabán por bemiparina 10.000 UI/día.

En la revisión de junio de 2019 se realizó ecografía de control, observándose ocupación trombótica parcialmente recanalizada en la porción inferior de la vena ilíaca externa izquierda, con resolución del trombo en la vena femoral común izquierda y de la femoral superficial de ese mismo lado. El paciente refería sintomatología relacionada con síndrome postrombótico (edema de predominio vespertino). Se indicó continuar con el mismo tratamiento anticoagulante y seguir usando medias de compresión elástica.

En septiembre de 2019, se realiza radioembolización hepática, con esferas de Ytrio-90, con respuesta bioquímica. Experimenta una mejoría evidente del edema de la pierna tras la embolización.

En la ecografía realizada en diciembre de 2019 se informa de permeabilidad del sistema venoso superficial y profundo de la extremidad inferior izquierda, con resolución del trombo en la vena ilíaca. Dado que persistía actividad residual del proceso oncológico, el paciente continuó el tratamiento con dosis plenas de HBPM, con buena tolerancia y ausencia de complicaciones.

Comentario

En este caso, la recurrencia tromboembólica tuvo lugar en las primeras semanas tras el inicio del tratamiento anticoagulante con apixabán. Tal y como sugieren las guías vigentes, se sustituyó el ACOD por HBPM a dosis terapéuticas. Inicialmente, la mejoría clínica fue lenta, pero con el paso del tiempo se ha logrado una recanalización completa, habiendo desaparecido por completo la sintomatología postrombótica que presentaba el paciente.

En este momento, la enfermedad tumoral se encuentra controlada, aunque activa. El paciente lleva más de 2 años de tratamiento con bemiparina a dosis terapéuticas con muy buena tolerancia y adaptación.

El paciente no desea pasar a anticoagulación oral y, dada la historia clínica, en ausencia de complicaciones hemorrágicas, no nos planteamos reducir la intensidad del tratamiento a dosis intermedias o profilácticas de HBPM.