4. Síntesis intratecal de IgG. Métodos para su estudio: estudios cualitativos y semicuantitativos

La síntesis intratecal de IgG fue demostrada por primera vez en la EM en los años cincuenta. Sin embargo, la baja sensibilidad del método usado para su detección impidió valorar su papel en la enfermedad. En años posteriores, se fueron desarrollando distintas técnicas para su estudio y para determinar su valor en la EM.

La síntesis intratecal de IgG se puede medir por métodos semicuantitativos y cualitativos.

4.1. Métodos semicuantitativos

Los métodos semicuantitativos consisten en intentar dilucidar qué parte de la IgG del LCR se produce localmente. Para ello, se realizan distintos índices, teniendo en cuenta los valores en el LCR y el suero de IgG y de albúmina, una proteína que no se produce en el SNC. Los más conocidos son el índice de Tibbling/Link o índice de IgG y la fórmula de Reiber.

El índice de IgG se calcula usando la siguiente fórmula: (IgGLCR / IgGsuero) / (albúminaLCR / albúminasuero). Valores superiores a 0,7 se asocian con síntesis intratecal de IgG. Este método tiene un buen valor predictivo positivo, pero un bajo valor predictivo negativo para predecir síntesis intratecal de IgG, ya que su sensibilidad es moderada Simonsen CS, Flemmen HØ, Lauritzen T, Berg-Hansen P, Moen SM, Celius EG. The diagnostic value of IgG index versus oligoclonal bands in cerebrospinal fluid of patients with multiple sclerosis. Mult Scler J Exp Transl Clin. 2020 Jan 22;6(1):2055217319901291. [Pubmed][10]         .

Algo similar sucede con la fórmula de Reiber. Su cálculo se realiza mediante una función hiperbólica que usa las mismas variables que el índice de IgG. Su resultado se interpreta usando la gráfica que se muestra en la Figura 1. La gráfica se organiza en 4 áreas que se identifican como A (sin síntesis intratecal de IgG ni daño de barrera), B (sin síntesis intratecal de IgG con daño de barrera), C (síntesis intratecal de IgG sin daño de barrera) y D (síntesis intratecal de IgG y daño de barrera). Aunque un valor positivo se asocia en general con la síntesis intratecal de IgG, esta técnica presenta una sensibilidad menor a la de los métodos cualitativos Reiber H, Ungefehr S, Jacobi C. The intrathecal, polyspecific and oligoclonal immune response in multiple sclerosis. Mult Scler. 1998 Jun;4(3):111-7. [Pubmed][11]         .

4.2. Métodos cualitativos

Hasta ahora son la forma más fiable para detectar la síntesis intratecal de IgG. Se trata de identificar el patrón de IgG presente en muestras pareadas de LCR y suero. Habitualmente, cuando no hay inflamación en un fluido, el patrón de IgG es policlonal, producido por muchos clones de células plasmáticas sin que predomine ninguno. En caso de activación de linfocitos B, puede aparecer un número restringido (oligoclonal) de bandas en el fluido estudiado.

Hay distintos métodos para estudiar la presencia de BOC en la EM, pero el mejor consiste en diluir las muestras de suero para que tengan la misma concentración de IgG que la muestra pareada de LCR, separar las proteínas de las muestras de suero y LCR según su carga, e identificar el patrón de IgG mediante inmunodetección con anticuerpos anti-IgG. El mejor método de separación es el isoelectroenfoque, que permite separar las proteínas en un rango adecuado de pH, con lo que se obtiene una resolución óptima que nos permitirá diferenciar sin esfuerzo la presencia de un patrón oligoclonal. Para la inmunodetección hay hoy en día 2 sistemas: realizar la inmunodetección en el mismo soporte en el que se realiza la separación (inmunofijación) o transferir las proteínas a una membrana de nitrocelulosa y realizar la inmunodetección en esta (Western blot). Los dos tipos de métodos ofrecen resultados adecuados, si bien la mayor sensibilidad se obtiene cuando se realiza un Western blot y se revela con sustratos de alta sensibilidad. Estos métodos de alta sensibilidad Sádaba MC, González Porqué P, Masjuán J, Álvarez-Cermeño JC, Bootello A, Villar LM. An ultrasensitive method for the detection of oligoclonal IgG bands. J Immunol Methods. 2004 Jan;284(1-2):141-5. [Pubmed][12]           y los kits comerciales Abraira V, Álvarez-Cermeño JC, Arroyo R, Cámara C, Casanova B, Cubillo S, et al. Utility of oligoclonal IgG band detection for MS diagnosis in daily clinical practice. J Immunol Methods. 2011 Aug 31;371(1-2):170-3. [Pubmed][13]           han mejorado la reproducibilidad de este método y lo han convertido en una herramienta excelente para detectar la síntesis intratecal de IgG.