1. Introducción

Los pacientes con cáncer corren más riesgo de experimentar trombosis que la población general. Aunque este hecho se acepta desde hace décadas, solo recientemente se ha podido observar que, en los cánceres hematológicos, este riesgo es tan alto o incluso superior al observado en pacientes con tumores sólidos [1]. Además, la introducción de nuevos regímenes quimioterápicos –más eficaces, pero en algunos casos, más trombogénicos– y una población cada vez más envejecida motivan que el impacto de esta complicación sea cada vez mayor.

El tromboembolismo venoso constituye una complicación grave en los cánceres hematológicos, por lo que encontrar estrategias adecuadas de prevención se antoja como una necesidad urgente. La tarea no es sencilla debido a las frecuentes situaciones de trombocitopenia grave, motivadas por los regímenes de tratamiento, que experimentan estos pacientes. Todavía no existe un número suficiente de estudios prospectivos con cohortes suficientemente grandes como para establecer pautas de tromboprofilaxis basadas en la evidencia. Sí existe un conjunto de escalas que, valorando la presencia o ausencia de factores de riesgo, pretenden asignar a cada paciente una puntuación capaz de orientar en la decisión sobre si este es un candidato idóneo para recibir tromboprofilaxis, es decir, para predecir si el beneficio asociado a esta será mayor que los riesgos que acarrea su uso.

El problema con estas escalas –Khorana, Vienna-CATS, PROTECHT, CONKO, COMPASS-CAT, ONKOTEV y TIC-ONCO– es que, además de no conseguir la unanimidad de todos los autores en cuanto a su utilidad universal, aún no han sido validadas en cohortes amplias de pacientes con cáncer específicamente hematológico. Además, los ensayos clínicos aleatorizados que evalúan el beneficio y la seguridad de la tromboprofilaxis farmacológica en pacientes con cáncer y alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) basados en Khorana incluyeron un número insuficiente de pacientes con neoplasias hematológicas y, por tanto, no se pueden extraer conclusiones sólidas.

Por este motivo, muchos autores optan por otras alternativas ante determinadas situaciones. Por ejemplo, ante la disyuntiva de aplicar o no tromboprofilaxis al paciente con cáncer ingresado por patología médica aguda, no es extraño el empleo de escalas que no están necesariamente restringidas a individuos con neoplasias. Una de las más utilizadas es la escala PADUA, en la que el cáncer (no necesariamente hematológico) posee mucho peso como factor de riesgo trombótico [2].

Por tanto, no existe suficiente documentación que permita poner en práctica una medicina basada en la evidencia a la hora de adoptar decisiones clínicas acerca de las pautas de tromboprofilaxis en los pacientes con cánceres hematológicos.

El tratamiento del TEV en pacientes con neoplasias hematológicas es complejo. La trombocitopenia, en ocasiones grave, puede exponer a los pacientes con neoplasias hematológicas a un riesgo de sangrado superior al de la población general que puede verse acrecentado por el tratamiento antitrombótico frente al TEV. Existen otros factores de riesgo hemorrágico, como son el daño tisular por la enfermedad injerto contra huésped. Además, hay una ausencia significativa de datos en esta área, con un alto grado de heterogeneidad en la elección del anticoagulante, los ajustes de dosis por la trombocitopenia y la duración óptima de la anticoagulación.

Por este motivo, el interés del presente módulo es analizar en profundidad los datos disponibles para determinar el riesgo de TEV en pacientes con cánceres hematológicos. También se aborda con especial consideración pacientes con neoplasias hematológicas que se someten a un trasplante de progenitores hematopoyéticos. Se pretende discutir y proponer una serie de recomendaciones específicas en el ámbito de la tromboprofilaxis primaria y el tratamiento del TEV en las distintas neoplasias hematológicas. Con ese propósito, hemos acudido a la literatura al respecto más relevante y actualizada. Para cada una de las patologías se realiza una pequeña introducción que aborda algunos aspectos concretos de los mecanismos trombogénicos relevantes y la incidencia de TEV, seguida de una sección que revisa la experiencia en el terreno de la tromboprofilaxis hasta el momento presente.

 

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