3. Profilaxis del tromboembolismo venoso en neoplasias hematológicas

La (Tabla 11a y Tabla 11b) resume las principales indicaciones de la profilaxis del TEV en pacientes con cáncer hematológico.

3.1. Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados

3.1.1. Profilaxis del tromboembolismo venoso en paciente hospitalizado por patología médica aguda

La escala Padua [2] es utilizada comúnmente para dirigir la tromboprofilaxis en el paciente ingresado por patología médica aguda. Se indica tromboprofilaxis farmacológica si es ≥ 4 puntos. En esta escala, la presencia de cáncer posee mucho peso como factor de riesgo trombótico (3 puntos). No obstante, los pacientes con cáncer hematológico apenas están representados en el estudio de validación de la escala de Padua. En pacientes con cáncer activo hospitalizado, la guía de la American Society of Clinical Oncology (ASCO) [49] y las directrices de la ASH de 2021 [50] y de la International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) de 2022 [51] respaldan la tromboprofilaxis farmacológica si el paciente presenta una patología médica aguda o movilidad reducida. En ausencia de sangrado o contraindicación para la profilaxis antitrombótica, los pacientes hospitalizados con cáncer hematológico y patología médica aguda o inmovilización reducida deben recibir tromboprofilaxis con HBPM.

3.1.2. Profilaxis del tromboembolismo venoso en paciente hospitalizado por patología quirúrgica

Por analogía con los pacientes con tumores malignos sólidos, todos los pacientes con hemopatías malignas que se someten a una intervención quirúrgica mayor deben recibir tromboprofilaxis farmacológica con HBPM a menos que esté contraindicado. La duración de la tromboprofilaxis debe dirigirse según el tipo de cirugía.

3.1.3. Profilaxis del tromboembolismo venoso en paciente hospitalizado para la administración de quimioterapia

En pacientes con cáncer hematológico ingresados para la administración de quimioterapia no recomendamos la administración rutinaria de tromboprofilaxis, excepto en el caso de pacientes con movilización reducida o pacientes con LLA que reciban L-ASA.

3.1.4. Profilaxis del tromboembolismo venoso en paciente hospitalizado para la realización de un trasplante de progenitores hematopoyéticos

No se recomienda tromboprofilaxis primaria durante el periodo entre el acondicionamiento y la salida de la aplasia.

3.1.5. Profilaxis del tromboembolismo venoso en paciente hospitalizado para la realización de una terapia CAR-T

No se recomienda tromboprofilaxis primaria de manera rutinaria.

3.2. Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes ambulatorios

Las recientes guías de práctica clínica de la ASCO [49], la ASH [50] y la ITAC [51] recomiendan que la tromboprofilaxis farmacológica de rutina no se ofrezca a todos los pacientes ambulatorios con cáncer, sino que se puede ofrecer HBPM, apixabán o rivaroxabán a pacientes ambulatorios de alto riesgo siempre que no existan factores de riesgo significativos para sangrado y sin interacciones farmacológicas. Debido al riesgo hemorrágico inherente a los pacientes con neoplasias hematológicas la tromboprofilaxis debe indicarse en pacientes de muy alto riesgo trombótico. No disponemos de herramientas sólidas que permitan identificar este subgrupo de pacientes con alto riesgo trombótico. Existe consenso en proponer tromboprofilaxis en pacientes con LLA que reciben L-ASA y tienen otros factores de riesgo trombótico (obesidad o antecedente de TEV), en MM que reciben IMiDs y en las NMPc. En otros escenarios, la tromboprofilaxis puede ser recomendada para pacientes con cualquier neoplasia hematológica que tenga factores añadidos de TEV, como son la inmovilidad, trombofilia mayor u obesidad, y siempre que no exista contraindicación para la anticoagulación.

En MM es donde más evidencia y consenso hay en proponer tromboprofilaxis. A pesar del uso rutinario de la tromboprofilaxis en MM tratados con IMiDs, estos pacientes pueden desarrollar TEV y sus secuelas. Dos metaanálisis de los datos disponibles que compararon estas 2 opciones profilácticas encontraron que la incidencia de TEV fue del 10,7% con AAS y del 1,4% con HBPM [52,53]. En la práctica habitual, en contra de las recomendaciones de la IMWG, existe un uso excesivo del AAS frente a HBPM. Sugerimos el empleo de profilaxis con HBPM en pacientes que reciben tratamiento inicial con IMiDs en combinación con corticosteroides o quimioterapia, al menos durante los 4-6 primeros meses de tratamiento, cuando el riesgo de TEV es mayor. El AAS podría considerarse más allá de los 4-6 meses en ausencia de factores de riesgo adicionales de TEV relacionados con el paciente (Figura 2). Actualmente, estamos a la espera de los resultados de los ensayos que usan anticoagulantes orales directos (ACOD) para la profilaxis del TEV en pacientes con MM en terapia inmunomoduladora (NCT02958969, NCT02749617, NCT03428373). Estudios preliminares en un número limitado de pacientes han mostrado que los ACOD podrían ser seguros como profilaxis del TEV en este grupo de pacientes y podría ser una alternativa a la HBPM si el paciente prefiere la vía oral (véase el apartado 3.4).

La Figura 3 establece el uso de tromboprofilaxis en las NMPc. Se recomienda el uso de AAS 100 mg/día en todos los pacientes con PV, independientemente de su riesgo trombótico. En pacientes con TE el AAS a 100 mg/día es recomendado en pacientes de alto/intermedio e incluso bajo riesgo si hay factores de riesgo cardiovascular y/o JAK2V617F. En TE, se desaconseja el uso de AAS 100 mg/día si la cifra de plaquetas es > 1.500 × 10⁹/L o entre 1.000 y 1.499 × 10⁹/L si hay datos de síndrome de von Willebrand adquirido (SvWa; actividad cofactor de ristocetina < 20-30%). En MF no hay bibliografía disponible para realizar una recomendación general del uso de tromboprofilaxis y, por tanto, debe individualizarse tras un examen cuidadoso de factores de riesgo trombótico y riesgo hemorrágico.

3.3. Profilaxis del tromboembolismo venoso en portadores de un catéter venoso central

Seleccione el CVC más pequeño y con el menor número de luces apropiado para su función. Sírvase de un equipo experimentado de acceso vascular para su inserción y utilice ultrasonidos en la colocación de un PICC. Coloque la punta del catéter justo encima de la unión cavo-auricular. Practique una meticulosa prevención de infecciones y un correcto mantenimiento del acceso. No se recomienda la tromboprofilaxis farmacológica de manera sistémica. Utilice la tromboprofilaxis adecuada para el riesgo general de TEV del paciente. Considere tromboprofilaxis farmacológica con HBPM en pacientes de alto riesgo de TRC recurrente.

3.4. Anticoagulantes orales directos en la prevención del tromboembolismo venoso en neoplasias hematológicas

Hasta ahora no se han realizado ensayos comparativos que evalúen la seguridad y la eficacia de diferentes ACOD y HBPM en la prevención del TEV en pacientes ingresados con neoplasias hematológicas. El uso de HBPM en este entorno parece tener preferencia sobre el ACOD debido a su uso parenteral, una vida media más corta y una amplia experiencia.

Los ACOD están bajo investigación para la prevención primaria del TEV en pacientes ambulatorios con cáncer. En el estudio AVERT, el apixabán (2,5 mg 2 veces al día) resultó en una tasa significativamente más baja de TEV, pero aumentó el riesgo de hemorragia mayor en comparación con placebo entre pacientes ambulatorios con cáncer y puntuación de Khorana ≥ 2 [54]. En el estudio CASSINI, el tratamiento con rivaroxabán (10 mg al día) ofreció una incidencia significativamente menor de TEV o muerte relacionada con TEV, pero incrementó la hemorragia mayor en pacientes con cáncer ambulatorios y puntuación de Khorana ≥ 2 [55]. Un metaanálisis que agrupa los resultados de CASSINI y AVERT halló que los anticoagulantes orales directos ofrecen un beneficio clínico neto frente a la ausencia de tromboprifilaxis en pacientes con cáncer y riesgo intermedio-alto de TEV que reciben tratamiento oncológico ambulatorio. Los ACOD reducen significativamente la tasa de TEV global (RR: 0-56; IC del 95%: 0-35-0-89), pero no la tasa de TEV sintomática (0-58; 0-29-1-13) en comparación con la ausencia de profilaxis, sin que se observen diferencias en cuanto a hemorragias graves (1-96; 0-8-4-82) o hemorragias no graves clínicamente relevantes (1-28; 0-74-2-2) entre los grupos de tratamiento [56].

Estos resultados se han incorporado en las recientes guías de práctica clínica. Así, en la ASH de 2021 [50], los pacientes con cáncer y alto riesgo de trombosis que reciben tratamiento sistémico ambulatorio, el grupo de expertos de las directrices ASH sugiere la tromboprofilaxis con un ACOD (apixabán o rivaroxabán) frente a la no tromboprofilaxis. El grupo de expertos de la ITAC recomienda la profilaxis primaria con anticoagulantes orales directos (rivaroxabán o apixabán) en pacientes ambulatorios que estén recibiendo tratamiento oncológico sistémico y presenten un riesgo intermedio-alto de TEV, identificado mediante un modelo validado de evaluación del riesgo (es decir, una puntuación de Khorana ≥ 2), y que no estén sangrando activamente o no presenten un riesgo elevado de hemorragia (grado 1B) [51].

En el estudio AVERT, el 25,3% de los pacientes tenían linfoma y el 1,1% MM. En el estudio CASSINI, los pacientes con linfoma representaron el 7% de los pacientes y no se incluyeron pacientes con MM. Como hemos visto con anterioridad, Khorana no podría ser una puntuación óptima para la predicción de TEV en linfomas y mielomas.

Se han realizado muy pocos estudios controlados prospectivos con ACOD centrados en cáncer hematológico. Cuatro estudios observacionales y en análisis interino aleatorizado sugieren que apixabán o rivaroxabán en dosis bajas parecen seguros y bien tolerados como tratamiento de prevención primaria de la TEV en pacientes con MM que recibían IMiD [57-62]. En este contexto (MM o linfoma), el apixabán o el rivaroxabán en dosis bajas podrían ser alternativas a la HBPM si el paciente prefiere la vía oral y no hay interacción farmacológica (Tabla 12).