4. Tratamiento del tromboembolismo venoso en neoplasias hematológicas

El tratamiento del TEV en pacientes con neoplasias hematológicas es más complejo que en tumores sólidos debido al mayor riesgo hemorrágico. La trombocitopenia es habitual en las neoplasias hematológicas. Además, la trombocitopenia grave es un criterio de exclusión común en los ensayos clínicos aleatorizados que evalúan las diferentes estrategias terapéuticas del TEV. Por tanto, existe poca evidencia sobre el manejo óptimo del TEV en este contexto y las recomendaciones se basan principalmente en la opinión de expertos. En general, se ha preferido la HBPM a los antivitamina K (AVK) en pacientes con cáncer, ya que las tasas de hemorragia y recurrencia trombótica son menores con HBPM. Se acepta universalmente la anticoagulación a dosis plenas con recuentos plaquetarios superiores a 50 × 10⁹/L. Sin embargo, existen discrepancias cuando los recuentos plaquetarios son inferiores a 50 × 10⁹/L. Un reciente documento de expertos nacionales propuso las recomendaciones establecidas en la Tabla 13 [63]. En un reciente análisis del Registro Informatizado de Pacientes con Enfermedad Tromboembólica (RIETE)se comprobó que los pacientes oncológicos con TEV agudo y trombocitopenia reciben a menudo dosis iníciales de HBPM inferiores a las recomendadas para un TEV. Esta práctica parece ser segura en pacientes con trombocitopenia grave, dado que la anticoagulación con HBPM a dosis reducidas en pacientes con una cifra de plaquetas inferior a 50 × 10⁹/L no supuso un riesgo aumentado de hemorragia mayor. No obstante, hubo una correlación inversa entre el recuento basal de plaquetas y la mortalidad [64].

El tratamiento anticoagulante tras un episodio de TEV asociado a cáncer debe mantenerse al menos 6 meses. Las guías de las principales sociedades científicas recomiendan mantener el tratamiento anticoagulante más allá de 6 meses en pacientes con cáncer activo y/o si mantienen el tratamiento con quimioterapia. Sin embargo, no se especifican las dosis óptimas. En neoplasias hematológicas hay más incertidumbre y para extender el tratamiento anticoagulante debe evaluarse: las características del paciente, el tipo de evento trombótico, el tipo de neoplasia hematológica y su tratamiento (Tabla 14). Sin embargo, sí se han publicado recomendaciones específicas sobre la duración del tratamiento anticoagulante en PV o TE [65]. De acuerdo con estas recomendaciones, debe considerarse un tratamiento anticoagulante indefinido para aquellos pacientes con PV con “TEV de alto riesgo”: TEV recurrente, trombosis de venas esplácnicas, TEV potencialmente mortal, NMPc progresiva y aquellos con un bajo riesgo de hemorragia. Sin embargo, en pacientes con PV con TEV provocado y aquellos con trombosis venosa profunda distal no provocada, se puede discutir el cese de la terapia anticoagulante. Es importante destacar que la administración conjunta de AAS con AVK aumenta los eventos hemorrágicos mayores en comparación con la monoterapia antitrombótica. Por lo tanto, debe interrumpirse el AAS durante el tratamiento anticoagulante en pacientes con PV o TE.

Los hallazgos recientemente publicados de 4 ensayos clínicos del empleo de ACOD (Hokusai, Caravagio, SELECT-D, ADAM VTE y CASTA-DIVA) han alterado el nivel de evidencia para su uso en trombosis asociada a cáncer [66-70]. El ensayo Hokusai-VTE Cancer demostró que edoxabán no es inferior a la dalteparina para el criterio de valoración compuesto de TEV recurrente y hemorragia mayor [66]. Aunque el edoxabán se asoció con una tasa más baja de TEV recurrente, los eventos hemorrágicos fueron mayores, lo que hace que su uso en el paciente trombocitopénico sea una preocupación. Muy interesantes son las conclusiones del estudio Caravaggio: apixabán no fue inferior a dalteparina sin aumentar el riesgo hemorrágico [67]. Un metaanálisis que incluyó 4 estudios controlados aleatorizados (2.894 pacientes) que compararon apixabán, edoxabán o rivaroxabán con dalteparina en el tratamiento de la trombosis asociada a cáncer demostró que, en general, los ACOD se asociaron a una reducción significativa del riesgo de TEV recurrente (CRI: 0,63; IC del 95%: 0,47-0,86) sin un aumento del riesgo de hemorragia grave (CRI: 1,26; IC del 95%: 0,84-1,90) a los 6 meses en comparación con dalteparina [71]. Las guías de la ASH de 2021 y de la ITAC de 2022 ya incorporan estos resultados en sus recomendaciones, sugiriendo que los ACOD representan una estrategia preferencial en el TEV asociado a cáncer [50-51].

La presencia de una neoplasia hematológica no supuso un incremento del riesgo hemorrágico por ACOD ni de TEV recurrente en el estudio Hokusai o Caravaggio. No obstante, los pacientes con neoplasias hematológicas estuvieron infrarrepresentados (196 pacientes, < 10%) (Tabla 15). Por todo ello, los ACOD a dosis plenas podrían ser una alternativa a la HBPM si el paciente prefiere la vía oral y no existen interacciones farmacológicas y una cifra de plaquetas superior a 50 × 10⁹/L. Incluso, ciertos expertos consideran que, en pacientes con recuentos de plaquetas entre 20 y 50 × 10⁹/L, dosis reducidas de ACOD podrían ser una alternativa a las dosis reducidas de HBPM, tras una valoración individualizada y una toma de decisiones compartida con el paciente, con especial atención al riesgo hemorrágico [72].