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2.4.2. Tromboembolismo venoso en policitemia vera
La policitemia vera (PV) se asocia también con un mayor riesgo trombótico. Los datos epidemiológicos, mecanismos protrombóticos o factores de riesgo revelan paralelismos entre esta patología y la TE. Un estudio llevado a cabo en una cohorte de más de 1.500 pacientes con PV reveló que la incidencia de TEV es hasta 2,3 veces superior a la de la población general. Se vio asimismo que el 45% de las muertes era motivado por complicaciones vasculares y que la tasa acumulada de trombosis no fatales era de 3,8 episodios por 100 pacientes-años, sin diferencias entre trombosis venosas y arteriales [36]. Como sucede en el caso de la TE, las localizaciones esplácnicas y cerebrales son particularmente más frecuentes en los pacientes con PV que en la población general.
En cuanto a los mecanismos protrombóticos relevantes, a los factores de riesgo clásicos se debe añadir el hematocrito anormal, un incremento en la adhesividad de los eritrocitos, la activación plaquetaria y una alta tasa de la mutación JAK2-V617F, además de las consecuencias derivadas del estatus de alta actividad inflamatoria, entre las que caben destacar el daño endotelial, el incremento de agentes procoagulantes circulantes y la inhibición de las vías clásicas de la anticoagulación. Por supuesto, en este contexto también debe tenerse en cuenta el papel relevante de las micropartículas y de los neutrófilos.
Entre los factores de riesgo, la literatura permite observar de modo reiterado la asociación del TEV con la edad avanzada y la historia trombótica previa. La leucocitosis se asociaría al IAM, pero no al TEV. Asimismo, se ha comprobado que las trombosis venosas y arteriales constituyen los factores de riesgo que mejor predicen las recurrencias en territorio venoso y arterial, respectivamente. También se ha visto que una historia de hipertensión se asocia tanto con las trombosis arteriales como, en ancianos, con los TEV.
Finalmente, debe mencionarse el reto que suponen las trombosis asociadas a la cirugía en la PV. Al revés de lo que se describe para la TE, en la que los eventos eran más frecuentemente de naturaleza arterial, se ha documentado la existencia de un alto porcentaje de TEV posteriores al procedimiento quirúrgico (7,7 vs. 1,5% de trombosis arteriales).
Actualmente, se consideran 2 categorías de riesgo en la PV, según la edad y al antecedente de trombosis (Tabla 8). No obstante, según el estudio aleatorizado [37], el AAS está indicado en todos los pacientes con PV. Una dosis de 100 mg/día redujo el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus no fatal y TEV sin aumentar el riesgo hemorrágico en comparación con el placebo. La reducción del hematocito es otra piedra angular en la prevención de las complicaciones trombóticas. El ensayo clínico aleatorizado CYTO-PV mostró una reducción en el evento combinado de muerte cardiovascular y trombosis mayor cuando el hematocrito se mantuvo en un objetivo de < 45% en comparación con un objetivo de hematocrito más alto del 45-50% (HR en el grupo de hematocrito alto = 3,91; p = 0,007) [38]. Ante un paciente de bajo riesgo, los procedimientos deberían limitarse a la flebotomía y a la administración de AAS, limitando la terapia citorreductora a los pacientes de alto riesgo.
2.4.3. Tromboembolismo venoso en mielofibrosis
La tasa acumulada de trombosis después del diagnóstico de mielofibrosis primaria (MFP) se estima en aproximadamente el 2% por paciente año [39]. Un análisis reciente del registro alemán de neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMPc) encontró diferencias considerables entre MFP,MF post-PV y MF post-TE para la tasa de trombosis, siendo la más alta para la MF post-PV, seguida de MF post-TE [40]. El antecedente de TEV es un predictor robusto de futuros TEV, incluso en la misma localización vascular que el evento previo. Otros factores asociados con un aumento del riesgo de TEV en MF son la edad mayor de 60 años y el estado mutacional JAK2V617F, mientras que la fuerza de la asociación entre el TEV y la presencia de factores de riesgo cardiovascular clásicos o leucocitosis (> 15 × 109/L) parece ser débil. No parece que exista asociación entre el TEV y tratamiento con ruxolitinib.