CASO CLÍNICO 1
Parte IV
La evolución clínica inicial es satisfactoria, pero 2 meses más tarde (mayo de 2016) el paciente desarrolla edema progresivo completo de ambas extremidades inferiores. La TAC abdominal muestra progresión tumoral con crecimiento de los conglomerados adenopáticos y afectación hepática. Además, se observa trombosis en la vena cava inferior, por debajo del hilio renal derecho, en ambas venas iliacas comunes en su confluencia en la vena cava y en la vena iliaca externa derecha. Por el contrario, en la ecografía Doppler no se observaba trombosis a nivel femoral ni poplíteo (presentes en la ecografía previa de febrero). Se discute el caso entre oncología, hematología, radiología intervencionista y cirugía vascular. Con el objetivo de favorecer la mejoría sintomática, se propone la colocación de endoprótesis venosas. Periprocedimiento, se sustituye el tratamiento con HBPM por heparina no fraccionada (HNF) en perfusión intravenosa. El procedimiento transcurre sin complicaciones, con buen resultado angiográfico (Figura 2). Se constata mejoría progresiva del edema en las extremidades inferiores. A las 72 horas se sustituye la HNF por HBPM con pauta cada 12 horas, HBPM 100 mg/12 horas (por tanto, se mantiene una dosis un 20% superior a la que le correspondería por su peso).
Comentario
A pesar de escalar la dosis de HBPM, el paciente había sufrido una nueva recurrencia trombótica, afectando venas iliacas y cava inferior (en muy probable relación con compresión extrínseca por masa tumoral). Dada la complejidad del caso, se discutió el mismo entre los diferentes departamentos implicados. Se desestimó fibrinolisis farmacológica por el riesgo hemorrágico y por el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta que acudió a valoración, lo que reducía la probabilidad de éxito. La afectación trombótica de la vena cava a nivel infrarrenal dificultaba técnicamente la inserción de un filtro, pero sobre todo había temor a las consecuencias de una trombosis completa de la vena asociada al filtro. El paciente no tenía contraindicación para la anticoagulación. Finalmente, se optó por colocación de endoprótesis venosas y modificar la pauta de HBPM a una posología cada 12 horas, continuando en un escalón supraterapéutico.