Se trata de un paciente varón de 69 años, diagnosticado en abril de 2017 de un adenocarcinoma de pulmón estadio IV. Inició tratamiento quimioterápico con carboplatino-placitaxel-bevacizumab x 4 ciclos, con muy buena respuesta, continuando posteriormente con bevacizumab en monoterapia.

En abril de 2018 acude a Urgencias por disnea progresiva, hasta hacerse de mínimos esfuerzos. Presentaba saturaciones basales de 85%, permaneciendo hemodinámicamente estable. Se realiza angio-TAC que muestra un TEP segmentario bilateral y progresión de su proceso de base en forma de linfangitis carcinomatosa. En la ecografía Doppler de extremidades inferiores no se observaba TVP. Peso: 63 kg.

Inició tratamiento anticoagulante con HBPM ajustada al peso (bemiparina 7.500 UI/día), con buena evolución clínica, siendo dado de alta tras 5 días, sin necesidad de oxígeno suplementario. En una TAC de control realizada un mes después, se objetiva resolución de las imágenes de TEP. Se indicó continuar con el tratamiento anticoagulante instaurado, sin cambios. Oncología propone iniciar nueva línea de tratamiento con atezolizumab.

A las 2 semanas, sin haber comenzado aún la nueva línea de tratamiento oncológico, presenta intensificación de la disnea, por lo que acude a Urgencias en otro centro hospitalario en su ciudad de residencia. Se realiza nueva angio-TAC de tórax que muestra recurrencia del TEP en ramas lobares superior e inferior derecha que se extiende hacia ramas segmentarias, así como en ramas segmentarias del lóbulo inferior izquierdo. Se modifica el tratamiento con HBPM a tinzaparina 10.000 UI/día.

El paciente es hospitalizado en nuestro centro una semana después refiriendo persistencia de la disnea de mínimos esfuerzos. Se aumenta la anticoagulación a HBPM 10.000 UI/día, sin mejoría relevante. Se realiza nueva angio-TAC y se compara con la realizada en su ciudad, observándose aumento de los trombos en lóbulo inferior derecho, además de  progresión de la linfangitis carcinomatosa. No se aprecian signos de hipertensión pulmonar en la TAC ni en la ecocardiografía transtorácica. Las extremidades inferiores no presentaban signos inflamatorios. Se inicia perfusión i.v. de HNF, con mejoría sintomática parcial. A los 5 días se sustituye por HBPM 80 mg/12 h. Un control de actividad anti-Xa tras varios días de tratamiento con esta pauta arroja un resultado de 1,2 U/mL. Inicia además el tratamiento con atezolizumab. Experimenta una mejoría clínica lenta pero progresiva.

Un mes después, en una nueva TAC de control se observa respuesta oncológica y ligera mejoría de las imágenes de TEP. Ausencia de complicaciones hemorrágicas, por lo que se continúa con la misma pauta de HBPM.