Un dato interesante es el hecho de que nuestra paciente presente como antecedentes patológicos una enfermedad autoinmune (hipotiroidismo) y un familiar de segundo grado afecto de la enfermedad, datos que ya deben ponernos alerta.

Como hemos estudiado en la lección, las lesiones desmielinizantes agudas son el marcador fisiopatológico más característico de la enfermedad y en esta paciente encontraríamos placas de desmielinización aguda, con sus componentes celulares característicos: infiltrados perivenulares compuestos fundamentalmente de neutrófilos, macrófagos activados y fundamentalmente linfocitos T y B activados, así como citocinas proinflamatorias y otros mediadores de la inflamación como las Ig y el complemento. Sin embargo, también encontraríamos, además de este típico infiltrado inflamatorio constituyente de las placas de desmielinización, axones desmielinizados y disfuncionales junto a otros remielinizados, pero recubiertos de una mielina con unas características diferentes a las normales, menos compacta y funcional. Dado que el proceso degenerativo axonal está presente desde fases iniciales, es probable que existan axones degenerados, seccionados o con un diámetro incrementado, signos de degeneración axonal.

La edad y el tiempo de evolución de la enfermedad son ambos factores que juegan un papel importante a favor de la escasa repercusión clínica del proceso patológico subyacente. Existe, como sabemos, un potencial remielinizador en todos los individuos, incluidos los pacientes con EM, aunque en ellos esta capacidad esté disminuida por factores intrínsecos, por lo que tras cada una de las agresiones inflamatorias desmielinizantes el sistema nervioso central (SNC) es capaz de restaurar parte de esta mielina perdida mediante mecanismos en los que se estimula la migración y diferenciación de las células progenitoras de oligodendrocitos (OPC). No obstante, la mielina formada de esta manera no tiene las características ni la calidad de la original. Igualmente, el propio proceso desmielinizante hace que los axones neuronales queden desprotegidos y expuestos al ambiente inflamatorio, perdiendo el soporte trófico natural que les proporciona la mielina, lo que va a inducir una serie de cambios iónicos que conllevan una menor eficacia energética y capacidad de respuesta, lo que conduce a la larga a un proceso de degeneración de estos axones. En las fases iniciales de la enfermedad y en pacientes jóvenes, la capacidad de compensar los déficits es superior, ya que, por un lado, el propio proceso inflamatorio supone un estímulo positivo a la remielinización, que se va perdiendo con el paso de los años por el proceso de la senescencia inmunológica; por otro lado, el propio envejecimiento y el acúmulo de daño axonal hacen que las células implicadas en el proceso de formación de nueva mielina desaparezcan o sean menos capaces de llevar a cabo esta función. Esto es lo que motiva la discapacidad a largo plazo y la discordancia inicial que puede existir entre la afectación radiológica y clínica de los pacientes. No obstante, en contra de ser un dato tranquilizador, debe ponernos en alerta, ya que la presencia de una afectación tan importante en las pruebas de imagen debe hacernos pensar en que el proceso inflamatorio subyacente es muy intenso y el tiempo disponible hasta que los sistemas de compensación claudiquen puede ser corto, por lo que debemos plantearnos terapias de alta eficacia y rápidas.

La presencia de BOC de IgG y especialmente de IgM no solo son marcadores diagnósticos de la enfermedad, ya que indican la presencia de una síntesis intratecal de inmunoglobulinas que en condiciones normales no debería estar presente, debida a la expansión clonal de las células inmunes autorreactivas en el SNC, al que han accedido a través de una barrera hematoencefálica (BHE) deteriorada por el propio proceso inflamatorio, sino que además son indicadores de un curso más agresivo de la enfermedad y mayor discapacidad futura en un menor tiempo de evolución de la enfermedad.

Como ya hemos visto, uno de los estímulos más potentes positivos que activan el proceso de remielinización es el propio estímulo inflamatorio; la edad también es un punto a favor de esta paciente, por lo que este sería el momento idóneo para, además de iniciar una terapia modificadora de la enfermedad de alta eficacia, plantear algún tipo de terapia regenerativa que potencie su capacidad intrínseca de remielinización.