​3.2. Papel de los linfocitos B en la esclerosis múltiple

Los linfocitos B se producen en la médula ósea y entran como células inmaduras en los ganglios linfáticos, donde atraviesan diferentes estadios de maduración (B transicionales, B de la zona marginal, B foliculares y células B vírgenes). Al llegar a los centros germinales, las células B vírgenes tienen contacto con los antígenos y son activadas, proliferan, se expanden clonalmente y posteriormente se diferencian en células B de memoria, plasmablastos/células plasmáticas o células B reguladoras. Los plasmablastos y células plasmáticas producen anticuerpos contra el antígeno para el cual han sido entrenadas, mientras que las células B de memoria permanecen circulantes y se transformarán en células plasmáticas productoras de anticuerpos al contacto con el antígeno para el cual han sido entrenadas. La Figura 3 describe los pasos dentro del ganglio linfático para la maduración de los linfocitos B. En la Figura 1 se esquematizan los pasos de maduración y diferenciación de los linfocitos B y la Tabla 2 resume los diferentes estadios de diferenciación y maduración de los linfocitos B y las moléculas de superficie que expresan en cada uno de los estadios que permiten su adecuada discriminación.

Inicialmente, la EM fue descrita como una enfermedad mediada exclusivamente por linfocitos T, pero la evidencia actual ha desvelado que los linfocitos B también juegan un papel fundamental en la patogenia de la enfermedad. Además de su clásica función de producción de anticuerpos, las células B también modulan la respuesta inmune local mediante la liberación de citocinas proinflamatorias (TNF-α, LT-α e IL-6) o antiinflamatorias (IL-10) y son capaces de presentar antígenos a los linfocitos T para su activación estableciendo nexos de unión entre la inmunidad innata y adaptativa en varios puntos.

Hay evidencia suficiente que apoya el papel de las inmunoglobulinas en la fisiopatología de la enfermedad, como es su depósito, junto al complemento, en las lesiones activas y la demostración de que la síntesis intratecal de inmunoglobulinas (IgG) está presente en el 90% de los pacientes Kabat EA, Moore DH, Landow H. An Electrophoretic Study of the Protein Components in Cerebrospinal Fluid and Their Relationship To the Serum Proteins. J Clin Invest. 1942;21(5):571-7. [Pubmed][22]      . Adicionalmente, se ha demostrado que la presencia de bandas oligoclonales (BOC) de IgM en LCR se relaciona con la actividad y la progresión de la enfermedad(20). Sin embargo, su presencia no es suficiente para desencadenar la enfermedad sin que existan linfocitos T autorreactivos, como se ha demostrado en modelos de encefalomielitis autoinmune experimental (EAE). Igualmente, hay que considerar que, en determinadas circunstancias, la presencia de inmunoglobulinas puede tener un efecto antiinflamatorio o promover la remielinización por parte de los oligodendrocitos Warrington AE, Asakura K, Bieber AJ, Ciric B, Van Keulen V, Kaveri SV, et al. Human monoclonal antibodies reactive to oligodendrocytes promote remyelination in a model of multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000;97(12):6820-5. [Pubmed][23]      .

Parece que en pacientes con EM el funcionamiento de los linfocitos B está alterado de forma constitucional, de manera que tienden a un perfil más proinflamatorio Barr TA, Shen P, Brown S, Lampropoulou V, Roch T, Lawrie S, et al. B cell depletion therapy ameliorates autoimmune disease through ablation of IL-6-producing B cells. J Exp Med. 2012;209(5):1001-10. [Pubmed][24]      . Se ha demostrado que en los pacientes con EM las células B de memoria del LCR tienen aumentada su expresión de moléculas coestimuladoras de linfocitos T Sørensen TL, Tani M, Jensen J, Pierce V, Lucchinetti C, Folcik VA, et al. Expression of specific chemokines and chemokine receptors in the central nervous system of multiple sclerosis patients. J Clin Invest. 1999;103(6):807-15. [Pubmed][25]        y que las células B de pacientes con EM secretan más citocinas proinflamatorias como IL-6 Barr TA, Shen P, Brown S, Lampropoulou V, Roch T, Lawrie S, et al. B cell depletion therapy ameliorates autoimmune disease through ablation of IL-6-producing B cells. J Exp Med. 2012;209(5):1001-10. [Pubmed][24]      , TNF-α y linfotoxina alfa (Ltα) Bar-Or A, Fawaz L, Fan B, Darlington PJ, Rieger A, Ghorayeb C, et al. Abnormal B-cell cytokine responses a trigger of T-cell-mediated disease in MS? Ann Neurol. 2010;67(4):452-61. [Pubmed][26]        y menos citocinas antiinflamatorias como IL-10 Kinnunen T, Chamberlain N, Morbach H, Cantaert T, Lynch M, Preston-Hurlburt P, et al. Brief report Specific peripheral B cell tolerance defects in patients with multiple sclerosis. J Clin Invest. 2013;123(6):2-6. [Pubmed][27]        que los controles sanos.

Adicionalmente, en estudios post mortem de cerebros de pacientes con EM se han encontrado células B organizadas en estructuras linfoides ectópicas similares a los centros germinales de los ganglios linfáticos y que probablemente funcionan como centros de expansión clonal que perpetúan la inflamación antígeno-dirigida dentro del propio SNC. Estas estructuras se han encontrado en formas progresivas y en la EM temprana y llegan a estar presentes hasta en un 40% de los cerebros analizados Haider L, Zrzavy T, Hametner S, Höftberger R, Bagnato F, Grabner G, et al. The topograpy of demyelination and neurodegeneration in the multiple sclerosis brain Brain Advance Access. 2016:807-15. [Pubmed][28]      . La presencia de estas estructuras está relacionada con un inicio más temprano de la enfermedad, peor pronóstico de discapacidad, uso de silla de ruedas a menor edad y muerte Choi SR, Howell OW, Carassiti D, Magliozzi R, Gveric D, Muraro PA, et al. Meningeal inflammation plays a role in the pathology of primary progressive multiple sclerosis. Brain. 2012;135(10):2925-37. [Pubmed][29]      .

Se desconocen los mecanismos que generan la aparición de dichas estructuras, pero algunas moléculas se han relacionado con su formación y mantenimiento. Tal es el caso de algunas quimiocinas atrayentes de linfocitos B (CXCL13, CXCL12, CXCL10, CCL2, CCL3, CCL20), el factor activador de células B (BAFF) y un ligando de inducción de la proliferación B (APRIL) Haugen M, Frederiksen JL, Degn M. B cell follicle-like structures in multiple sclerosis-With focus on the role of B cell activating factor. J Neuroimmunol. 2014;273(1-2):1-7. [Pubmed][30]      Schweighoffer E, Tybulewicz VL. Signalling for B cell survival. Curr Opin Cell Biol. 2018;51:8-14. [Pubmed][31]      . El gen que codifica la molécula BAFF se ha encontrado regulado positivamente dentro de las lesiones y los folículos ectópicos de pacientes con formas progresivas Krumbholz M, Theil D, Derfuss T, Rosenwald A, Schrader F, Monoranu CM, et al. BAFF is produced by astrocytes and up-regulated in multiple sclerosis lesions and primary central nervous system lymphoma. J Exp Med. 2005;201(2):195-200. [Pubmed][32]      , y las concentraciones de BAFF se encuentran elevadas en el LCR de pacientes con EM comparadas con controles sanos Sellebjerg F, Bernsen L, Khademi M, Krakauer M, Olsson T, Frederiksen JL, Sørensen PS. Increased cerebrospinal fluid concentrations of the chemokine CXCL13 in active MS. Neurology. 2009;73(23):2003-10. [Pubmed][33]      .

Aunque los niveles de la proteína BAFF en el LCR en un principio de relacionaron con la presencia de brotes, un reciente estudio con 170 pacientes reveló que, por el contrario, los altos niveles de BAFF se relacionaban con una menor actividad de la enfermedad Kannel K, Alnek K, Vahter L, Gross-Paju K, Uibo R, Kisand K V. Changes in blood B cell-activating factor (BAFF) levels in multiple sclerosis: A sign of treatment outcome. PLoS One. 2015;10(11):1-16. [Pubmed][34]      . La molécula CXCL13 se ha sugerido como marcador pronóstico de progresión Brettschneider J, Czerwoniak A, Senel M, Fang L, Kassubek J, Pinkhardt E, et al. The chemokine CXCL13 is a prognostic marker in clinically isolated syndrome (CIS). PLoS One. 2010;5(8):8-13. [Pubmed][35]      Khademi M, Kockum I, Andersson ML, Iacobaeus E, Brundin L, Sellebjerg F, et al. Cerebrospinal fluid CXCL13 in multiple sclerosis: A suggestive prognostic marker for the disease course. Mult Scler J. 2011;17(3):335-43. [Pubmed][36]        y se ha asociado a una alta tasa de brotes, mayor discapacidad y presencia de BOC de IgM. Además, un estudio mostró que un nivel igual o superior a 15,4 pg/mL de CXCL13 en LCR podría tener un más alto valor predictivo positivo y una mayor especificidad que las BOC y la resonancia magnética (RM) de base para predecir la conversión a EM Ferraro D, Galli V, Vitetta F, Simone AM, Bedin R, Del Giovane C, et al. Cerebrospinal fluid CXCL13 in clinically isolated syndrome patients: Association with oligoclonal IgM bands and prediction of multiple sclerosis diagnosis. J Neuroimmunol. 2015;283(2015):64-9. [Pubmed][37]      .

Al igual que con los linfocitos T, la mayoría de los medicamentos aprobados para la EM tienen algún efecto directo o indirecto sobre las células B: los interferones y el acetato de glatirámero incrementan la proporción de células B reguladoras productoras de IL-10, la teriflunomida inhibe la proliferación de células B in vitro, el dimetilfumarato disminuye el porcentaje de todas las poblaciones B, el fingolimod retiene las células B de memoria en el ganglio linfático, el natalizumab a través de la reducción del tráfico de células inmunitarias al SNC aumenta el número de células B en la periferia y reduce la producción intratecal de inmunoglobulinas en el LCR, y el alemtuzumab induce depleción de células B Sospedra M. B cells in multiple sclerosis. Curr Opin Neurol. 2018;31(3):256-2. [Pubmed][38]      .

Dada la evidencia de la implicación de las células B en la EM, se han diseñado varios anticuerpos dirigidos específicamente contra moléculas de superficie de los linfocitos B (CD20 y CD19) cuyo objetivo es la depleción celular B. Varios anticuerpos monoclonales anti-CD20 se han usado en ensayos clínicos con muy buenos resultados de eficacia –rituximab Bar-Or A, Calabresi PAJ, Arnold D, Markowitz C, Shafer S, Kasper LH, et al. Rituximab in relapsing-remitting multiple sclerosis: A 72-week, open-label, phase I trial. Ann Neurol. 2008;63(3):395-400. [Pubmed][39]      Khademi M, Kockum I, Andersson ML, Iacobaeus E, Brundin L, Sellebjerg F, et al. Cerebrospinal fluid CXCL13 in multiple sclerosis: A suggestive prognostic marker for the disease course. Mult Scler J. 2011;17(3):335-43. [Pubmed][40]      Khademi M, Kockum I, Andersson ML, Iacobaeus E, Brundin L, Sellebjerg F, et al. Cerebrospinal fluid CXCL13 in multiple sclerosis: A suggestive prognostic marker for the disease course. Mult Scler J. 2011;17(3):335-43. [Pubmed][41]      , ocrelizumab Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, Giovannoni G, Hartung HP, Hemmer B, et al. Ocrelizumab versus Interferon Beta-1a in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2017;376 (3):221-34. [Pubmed][42]        y ofatumumab Bar-or A, Grove RA, Austin DJ, Tolson JM, VanMeter SA, Lewis EW, et al. Subcutaneous ofatumumab in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Neurology. 2018;90(20):e1805-e1814. [Pubmed][43]      – y actualmente se encuentran en marcha 2 estudios con ublituximab, una molécula anti-CD20 modificada mediante glicoingeniería para otorgarle una mayor citotoxicidad B (NCT02738775 y NCT03277261). El inebilizumab (MEDI-551) es un anticuerpo humanizado anti-CD19 seguro con datos sugestivos de reducción de la actividad radiológica Agius MA, Klodowska-Duda G, Maciejowski M, Potemkowski A, Li J, Patra K, et al. Safety and tolerability of inebilizumab (MEDI-551), an anti-CD19 monoclonal antibody, in patients with relapsing forms of multiple sclerosis: Results from a phase 1 randomised, placebo-controlled, escalating intravenous and subcutaneous dose study. Mult Scler. 2019;25(2):235-45. [Pubmed][44]      .

En busca de una depleción más selectiva sin afectar la función reguladora B, se han venido estudiando moléculas dirigidas exclusivamente sobre las poblaciones de células B activadas. El evobrutinib es un medicamento oral que actúa como un inhibidor de la tirosina cinasa de Bruton (BTK) bloqueando la activación de las células B y su producción de citocinas inflamatorias. Muy recientemente se han publicado los resultados del ensayo de fase 2 en EM con una reducción significativa de la actividad clínica de la enfermedad Montalban X, Arnold DL, Weber MS, Staikov I, Piasecka-Stryczynska K, Willmer J, et al. Placebo-Controlled Trial of an Oral BTK Inhibitor in Multiple Sclerosis. N Engl J Med. 2019 Jun 20;380(25):2406-17. [Pubmed][45]      . La Figura 2 muestra los procesos de colaboración entre los linfocitos T y B en la fisiopatología de la EM.