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En este artículo se discuten situaciones que ocurren con cierta frecuencia en la práctica clínica en el manejo de las trombosis en los pacientes con cáncer y que son de difícil manejo. La falta de evidencia de calidad sobre la cuestión hace que la establezcan orientaciones basadas en opinión de expertos avaladas por el subcomité de trombosis y cáncer de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH).
En lo referente a lo pacientes con trombosis que sangran, recomiendan en primer lugar una evaluación cuidadosa de los episodios hemorrágicos, con la identificación del foco de sangrado, su severidad, impacto clínico y su reversibilidad.
El manejo de del sangrado debe ser el habitual en relación con el soporte hemodinámico, transfusional, necesidad de cirugía o procedimientos para detener el sangrado, en la medida de lo posible. En el momento del sangrado mayor o con riesgo vital, es preciso suspender el tratamiento anticoagulante que reciba el paciente. En esta situación se sugiere como útil la inserción de un filtro de vena cava inferior en caso de trombosis aguda o subaguda y no se considera la inserción en trombosis crónica. Una vez superado el episodio hemorrágico, recomiendan reiniciar la anticoagulación y retirar el filtro si se había colocado.
En este aspecto, las recomendaciones son todo lo concretas y firmes que se pueden emitir en esta situación en las que existe una gran variabilidad de situaciones clínicas (diferentes severidades de trombosis, hemorragias, pronóstico de la enfermedad oncológica, …). Quedan poco definidas las hemorragias concretas (localización y severidad) y las recomendaciones de reinicio en lo referente al momento e intensidad de anticoagulación.
No obstante, como guía de orientación general, las recomendaciones son útiles y claras.
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En esta revisión sobre el tratamiento de la trombosis asociada al cáncer, se abordan cuestiones sobre las que no hay aún evidencia disponible de calidad, como pare realizar recomendaciones firmes, como por ejemplo la duración óptima del tratamiento anticoagulante, el manejo de las recurrencias, o el tratamiento de los pacientes que están sangrado activamente o presentan un riesgo elevado de sangrado. Las recomendaciones de las guías clínicas proceden en general de comunicaciones retrospectivas de series de casos o extrapolaciones de pacientes sin cáncer. En la revisión se discute específicamente el riesgo de sangrado en pacientes con cáncer. El sangrado es más frecuente en la fase inicial de la anticoagulación. Existen factores específicos en los pacientes con cáncer, como el tipo de tumor, su extensión, la localización. También son pacientes que precisan con frecuencia cirugía o procedimientos invasivos y la trombocitopenia puede estar presente en la evolución del tratamiento. Esta cuestión no está evaluada en estudios de calidad. También se discuten otras situaciones como la presencia de insuficiencia renal, afectación hepática y con menos frecuencia coagulopatías como la CID. Se insiste en la jerarquización de la gravedad de la hemorragia para tomar decisiones sobre la necesidad de interrumpir la anticoagulación o colocación de filtros de vena cava temporales. Otra cuestión que revisan es la anticoagulación en presencia de afectación tumoral del sistema nervioso central.
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La hemorragia digestiva es de las complicaciones hemorrágicas graves más frecuentes en los pacientes con cáncer que precisan anticoagulación. No existe información específica y los pocos trabajos que existen se refieren a pacientes sin cáncer y anticoagulados con warfarina con indicaciones diferentes a la trombosis en pacientes oncológicos.
En este trabajo se evalúa en una población amplia de manera retrospectiva las implicaciones pronósticas del reinicio de la anticoagulación. El reinicio de warfarina se relacionó con un menor riesgo de complicaciones tromboembólicas y una menor mortalidad sin un incremento significativo en las recurrencias. Evalúan también las implicaciones en la demora del reinicio de anticoagulación y el reinicio a los 7 días no incrementa el riesgo de resangrado con menor mortalidad y tromboembolismo que si el reinicio se produce al mes.
En este trabajo se concluye que el reinicio de la anticoagulación en pacientes previamente anticoagulados es la mejor opción tras una hemorragia digestiva grave y que es segura al menos a la semana del evento. Aunque el estudio no se ha realizado específicamente en pacientes con trombosis cáncer aporta información que puede ser aplicable a estos pacientes.
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La anticoagulación se retira en aproximadamente el 50% de los pacientes tras una hemorragia gastrointestinal (HGI). En este trabajo se realiza un metaanálisis encaminado a evaluar el riesgo de HGI recurrente, tromboembolismo y mortalidad en los pacientes que reanudan la anticoagulación comparados con los que no. Incluyen 12 estudios observacionales con 3.098 pacientes y observan que, tras reiniciar la anticoagulación, existe un incremento del riesgo de HGI (RR: 1,91; IC 95%: 1,47-2,48), pero un riesgo reducido de tromboemolismo (RR: 0,30; IC 95%: 0,38-0,68) y especialmente reducción de mortalidad (RR: 0,51; IC 95%: 0,38-0,70). Estos datos, aunque procedentes de metaanálisis de estudios observacionales, apoyan la idea de iniciar la anticoagulación porque disminuye el riesgo de tromboembolismo y muerte, a costa de un incremente del riesgo de sangrado. Deberían realizarse estudios prospectivos con el fin de identificar en qué pacientes habría un beneficio más claro.
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La hemorragia intracraneal es en general, la complicación hemorrágica más grave. En pacientes que requieren tratamiento anticoagulante, la gravedad es mayor y, aunque existe información sobre cual debe ser el manejo del episodio agudo, no existen estudios de calidad que evalúen cual es la mejor opción en relación con el tratamiento anticoagulante una vez superada la complicación hemorrágica.
En este metaanálisis se recogen estudios observacionales de hemorragias intracraneales en 5306 pacientes, en general anticoagulados con antagonistas de la vitamina K. Los hallazgos mas relevantes muestran que el reinicio de la anticoaguación se asoció a un menor riesgo de tromboembolismo sin un incremento significativo del riesgo de hemorragia intracraneal recurrente.
Estos hallazgos son muy útiles en pacientes en los que la anticoagulación es obligada (por ejemplo en pacientes con prótesis valvulares cardiacas mecánicas), pero a la hora de aplicar estas conclusiones en los pacientes con cáncer, deben tenerse encuentra diversas variables como el periodo de anticoagulación efectiva previo al sangrado, la gravedad de la trombosis índice, y el pronóstico global del paciente.
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A la hora de sopesar los riesgos y beneficios de la anticoagulación, una de las herramientas de más ayuda es la evaluación de las tasas de mortalidad de los episodios de tromboembolismo venoso recurrente y la mortalidad de las complicaciones hemorrágicas (case fatality rate o CFR). No se conocen esas tasas en pacientes anticoagulados por trombosis asociada a cáncer. En este estudio se realiza un metaanálisis que incluye 8.000 pacientes con un seguimiento equivalente a 4.786 pacientes-años. La tasa de tromboembolismo venoso (TEV) recurrente fue de 23,7 (IC 95%: 20,1-27,8) y la de TEV fatal de 1,9 (IC 95%: 0,8-4,0) por 100 pacientes-años de seguimiento. La CFR fue del 14,8% (IC 95%: 6,6-30,1%). En cuanto al sangrado, la tasa de hemorragia mayor fue de 13,1 (IC 95%: 10,3-16,7) y 0,8 (IC 95%: 0,3-2,1) por 100 pacientes-año, respectivamente, y la CRF del 8,9% (IC 95%: 3,5-21,1%). En resumen, en este metaanálisis se muestra que, en los pacientes con cáncer anticoagulados, la CFR por TEV recurrente es superior a la CFR del sangrado mayor. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de valorar las decisiones sobre la anticoagulación, especialmente sobre la duración del tratamiento anticoagulante en pacientes con cáncer activo y TEV.
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En este trabajo se estudia la evolución de las tasas de mortalidad de los episodios de tromboembolismo venoso recurrente y la mortalidad de las complicaciones hemorrágicas (case fatality rate o CFR). No existen demasiados trabajos que evalúen el riesgo / beneficio de la anticoagulación se recogen estudios en este campo. En el metaanálisis comentado anteriormente, se muestra que la CFR del tromboembolismo venoso (TEV) recurrente es superior a la del sangrado mayor. En este lo que se valora es la evolución. A partir de los 3 primeros meses, la CFR por TEV recurrente parece reducirse de manera significativa, mientras que se mantiene la de la hemorragia. Estos datos pueden ser de ayuda a la hora de decidir el tratamiento a largo plazo y sopesar la importancia del sangrado. No obstante, estos datos se han obtenido en estudios de tromboembolismo realizados en pacientes mayoritariamente sin cáncer.
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Este artículo se revisan los estudios más relevantes realizados en los últimos años que se centran en los factores más relevantes que ayudan en la decisión de si reiniciar o no la anticoagulación tras una hemorragia intracraneal. Se deben considerar factores demográficos, comorbilidades y características clínicas de la hemorragia y del paciente. Los datos sugieren que el reinicio representa una reducción de los eventos tromboembólicos sin incremento de las complicaciones hemorrágicas aunque no hay estudios que aborden directamente la anticoagulación en esta situación. Los datos sugieren que el reinicio en las hemorragias de localización lobar es menos seguro y que es muy importante controlar los factores de riesgo modificables, como el estricto control de la hipertensión o el uso de antiagregantes. También se revisa cual podría se el timing a considerar en el reinicio, según la indicación de la anticoagulación y el tipo de hemorragia.
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En este metaanálisis se abordan las consecuencias del reinicio de la anticoagulación tras una hemorragia digestiva grave. En general, hasta el 50% de los pacientes anticoagulados que presentan un sangrado digestivo, no reinician la anticoagulación. En un grupo de más de 3000 pacientes en 12 estudios observacionales se ha relacionado el mantenimiento de la anticoagulación con un incremento de hemorragia digestiva recurrente (91%), pero con una reducción del 70% del tromboembolismo recurrente y del 49% de mortalidad, aunque están analizados pacientes con diversas indicaciones de anticoagulación. Es una situación con escasa evidencia de calidad y se necesitan estudios prospectivos dirigidos a evaluar esta situación, especialmente en pacientes con tromboembolismo venoso.
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En este estudio se evalúa, mediante un metaanálisis en red, el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) recurrente y el riesgo de sangrado en diferentes estrategias de anticoagulación en trombosis asociada a cáncer: antagonistas de la vitamina K (AVK), anticoagulantes orales directos (ACOD) o heparinas de bajo peso molecular (HBPM). Para ello, incluyen 6.595 pacientes de 13 ensayos clínicos aleatorizados que evalúan la eficacia y la seguridad en trombosis asociada a cáncer.
Los ACOD se asociaron con menor riesgo de TEV recurrente que los AVK (OR: 0,58; IC 95%: 0,40-0,83) y menor riesgo de sangrado (OR: 0,56; IC 95%: 0,35-0,91). No se observaron diferencias por tipo de cáncer. En comparación con HBPM, los ACOD se asociaron a menor riesgo de TEV recurrente (OR: 0,46; IC 95%: 0,25-0,85), pero el riesgo de sangrado fue superior.
Las HBPM mostraron mayor eficacia que los AVK, pero similar riesgo de sangrado, y los ACOD menor riesgo de recurrencia de TEV, pero con mayor riesgo de sangrado que las HBPM. Estos hallazgos que en parte ya se observaban en algunos de los estudios individuales podrían guiar el tratamiento del TEV relacionado con cáncer: ACOD como primera opción excepto en los pacientes con elevado riesgo de sangrado, especialmente gastrointestinal, en los que las HBPM serían el fármaco más conveniente.
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Adicionalmente a las guías de las sociedades científicas sobre la trombosis y el cáncer, un grupo de reconocidos expertos denominado ITAC (International Thrombosis and Cancer Initiative) elaboró en 2013 una guía de recomendaciones muy práctica porque contempla todos los escenarios habituales como el tratamiento o la profilaxis de tromboembolismo venoso, además de otros que son relativamente comunes pero complejos. Las denominadas situaciones especiales, en las que la toma de decisiones es compleja por la escasa evidencia de calidad. Tras una actualización en 2016, se produce esta nueva edición en la que se recogen los nuevos estudios con anticoagulantes orales directos y se actualizan las recomendaciones en todos los escenarios que contemplan.
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este estudio se realiza una revisión sistemática y metaanálisis de los estudios que evalúan los anticoagulantes orales directos (ACOD) en el tromboembolismo venoso asociado a cáncer comparados con heparinas de bajo peso molecular. Los estudios de ACOD se plantean como una buena opción, pero algunos de los resultados de los estudios presentaban inconsistencias. Se han incluido estudios aleatorizados controlados. Los resultados de eficacia y seguridad son la recurrencia del TEV y la hemorragia mayor, respectivamente. También se evalúa de manera global el TEV recurrente, la hemorragia mayor o no mayor clínicamente relevante y la mortalidad por todas las causas. Se incluyeron un total de 2.607 pacientes. El riesgo de TEV recurrente fue inferior con ACOD, pero no significativo (RR: 0,68; IC 95%: 0,39-1,17). El riesgo de hemorragia mayor (RR: 1,36; IC 95%: 0,55-3,35) y no mayor clínicamente relevante (RR: 1,63; IC 95%: 0,73-3,64) fue también superior en los tratados con ACOD, pero sin significación estadística. Ni la variable combinada de TEV recurrente y hemorragia ni la mortalidad muestran diferencias significativas.
De los resultados de este metaanálisis se puede concluir que los ACOD son una opción efectiva en los pacientes con cáncer que sufren un TEV agudo, pero en los pacientes con alto riesgo de sangrado deben utilizarse con precaución.