2. Categorización de la hemorragia >>
2.2. Pacientes con hemorragia activa grave
En pacientes con hemorragia activa grave, especialmente si existe inestabilidad hemodinámica o la localización es amenazante, la anticoagulación estaría contraindicada hasta el control de la hemorragia. Esta afirmación es necesariamente ambigua, dado que dependerá de la gravedad del evento trombótico, de la hemorragia y sus posibles consecuencias, además del riesgo de recidiva después del control.
Es un tipo de situación en la que la valoración debe realizarse de manera individualizada por un equipo multidisciplinar. En los últimos años, la disponibilidad de técnicas de angiorradiología intervencionista han posibilitado la identificación de los vasos implicados en el sangrado y un tratamiento endovascular que posibilita el control de la hemorragia. Como ejemplo, en pacientes con hemorragia gastrointestinal se ha mostrado como un abordaje eficaz la embolización transcatéter [36].
2.2.1. Pacientes que precisan profilaxis con sangrado grave
En situaciones en las que se requiera profilaxis antitrombótica en pacientes de alto o muy alto riesgo de trombosis, con hemorragia activa, no se recomienda profilaxis farmacológica. Debería optarse por procedimientos mecánicos, especialmente la compresión mecánica intermitente [32-37]. Aunque no es un procedimiento con evidencia en este tipo de pacientes, ha mostrado en otras situaciones de alto riesgo trombótico en pacientes con contraindicación de la profilaxis farmacológica eficacia suficiente como para inferir que también podría ser útil en pacientes oncológicos sangrantes. Una vez estabilizado el paciente y controlado el sangrado, podría iniciarse la profilaxis farmacológica en un margen de tiempo de 24-48 horas en función del riesgo trombótico del paciente y del riesgo de recidiva del sangrado. En pacientes en los que la recidiva del sangrado sea probable, puede valorarse la administración de heparina intravenosa en infusión continua a dosis profilácticas, ya que su interrupción hace que el efecto anticoagulante cese en pocos minutos y adicionalmente existe disponibilidad de reversión completa con protamina.