2. Categorización de la hemorragia >> 2.2. Pacientes con hemorragia activa grave
2.2.2. Pacientes con tromboembolismo venoso agudo y sangrado activo grave
Los pacientes con hemorragia activa grave y tromboembolismo venoso agudo son los casos más complejos. Una situación no infrecuente es que, al tratar un cuadro tromboembólico agudo, se produzca una hemorragia grave. Este sangrado puede ser el primer síntoma de una neoplasia no conocida o de una recidiva tumoral. Una hemorragia digestiva puede ser el debut de una neoplasia digestiva o de una recidiva, una metrorragia de una ginecológica o una hemoptisis de un cáncer de pulmón. Esto puede ocurrir con más facilidad si el evento trombótico inicial ha sido grave y ha precisado fibrinólisis. Dado que la anticoagulación eficaz no es posible, debe afrontarse la situación teniendo en cuenta de manera simultánea el control de la hemorragia y del problema trombótico.
2.2.2.1. Control de la hemorragia
Para el control de la hemorragia se realizará el tratamiento de soporte vital adecuado, con el aporte de hemoderivados necesario, habitualmente en un área de pacientes críticos. Si se ha iniciado heparina poco tiempo antes del sangrado, puede ayudar la administración de protamina, aunque su efecto en las HBPM es parcial. En caso de trombolisis, pueden administrarse antifibrinolíticos, plasma o concentrado de fibrinógeno si se considera necesario para el control hemostático. Hay que tener presente el tratamiento local si es posible y el tratamiento endovascular mediante embolización de la arteria principal de la que dependa el territorio sangrante [36]. En algunas localizaciones tumorales, la radioterapia hemostática también puede ser una opción especialmente si la embolización no está disponible o no se considera indicada por la localización o tipo de sangrado [38].
2.2.2.2. Tratamiento del tromboembolismo venoso y prevención de recurrencias precoces
Dado que el tratamiento con anticoagulantes o fibrinolíticos no es posible, debe contemplarse la prevención de nuevos eventos tromboembólicos que puedan comprometer la vida del paciente. Para ello, el procedimiento más utilizado es la implantación de un filtro en vena cava inferior [39]. Los filtros que se implantan actualmente son recuperables. Es importante retirarlos una vez controlado el sangrado y su causa, y tras reanudar la anticoagulación eficaz sin incidencias. Los filtros de vena cava colocados de manera permanente pueden presentar complicaciones a largo plazo, como la migración, trombosis del filtro, empeoramiento de las secuelas en las extremidades inferiores y recurrencia del tromboembolismo venoso si no se sigue con la anticoagulación. No obstante, en pacientes con muy alto riesgo de sangrado o poca esperanza de vida, se pueden mantener permanentemente.
El filtro de vena cava inferior no constituye en sí el tratamiento del evento tromboembólico sí, sino una prevención de recurrencias precoces y tardías, por lo que una vez controlado el cuadro hemorrágico, se recomienda instaurar tratamiento anticoagulante lo antes posible, inicialmente con dosis profilácticas de alto riesgo y después dosis terapéuticas si el paciente evoluciona favorablemente [39]. Obviamente, con una vigilancia estrecha para detectar recidivas del sangrado de manera precoz.
En caso de que el evento trombótico sea una embolia pulmonar grave en un paciente sangrante, debe valorarse tratamiento de reperfusión endovascular [40].