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1.3. Factores de riesgo de sangrado en pacientes con cáncer
En los pacientes con cáncer, coexisten de manera adicional situaciones clínicas que incrementan el riesgo de sangrado [16]. La localización del tumor, el posible sangrado del propio tumor, la necesidad de cirugía más o menos urgente para solucionar complicaciones o para extirpar el cáncer, la presencia de trombocitopenia debida al cáncer o a su tratamiento, el uso de determinados fármacos y, en ocasiones, la coexistencia de coagulopatía causada por el propio cáncer, como la coagulación intravascular diseminada (Tabla 1), son situaciones que condicionan la frecuencia y la gravedad de las hemorragias. En todas estas situaciones de riesgo hemorrágico posibles en la evolución del paciente oncológico, se puede presentar una complicación tromboembólica o bien puede ser necesaria la aplicación de profilaxis antitrombótica porque el paciente presenta un riesgo de trombosis elevado. Esto dificulta el manejo clínico y en ocasiones se plantean retos terapéuticos sin que exista evidencia suficiente que ayude en la toma de decisiones.
1.4. Hemorragia en pacientes anticoagulados con cáncer
La hemorragia se asocia con frecuencia al uso de anticoagulantes en pacientes con cáncer. En un estudio prospectivo en 181 pacientes oncológicos tratados con antagonistas de la vitamina K (AVK) por tromboembolismo venoso, la incidencia anual acumulada de hemorragia mayor fue del 12,4%, con un tercio de los sangrados en la fase inicial del tratamiento anticoagulante [17]. Aunque los niveles infraterapéuticos de INR se asocian con recurrencia del tromboembolismo venoso, no parece existir correlación entre la cifra de INR y el sangrado en pacientes con cáncer [18-20]. Con otros anticoagulantes también se observan tasas superiores de hemorragia en pacientes con cáncer. En ensayos clínicos prospectivos que comparan heparinas de bajo peso molecular (HBPM) con AVK en tromboembolismo venoso asociado a cáncer (CAT), se han observado tasas de sangrado mayor similares [21-24].