1. Introducción >>
1.5. Anticoagulantes de acción directa en pacientes con cáncer
En los últimos años se han realizado estudios que comparan anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) con HBPM en trombosis asociada a cáncer. En el estudio HOKUSAI-VTE, que evaluaba edoxabán comparado con dalteparina en 1.046 pacientes, los hallazgos principales mostraron una reducción de las recurrencias del 7,9 vs. 11.3% (HR: 0,71; 0,48-1,06), pero con un incremento del riesgo de sangrado mayor con edoxabán, del 6,9 vs. 4,0% (HR: 1,77; 1,03-3,04), y del sangrado no mayor clínicamente relevante: 14,6 vs. 11,1% (HR: 1,38; 0,98-1,94) [25].
Rivaroxabán se comparó con dalteparina en el estudio SELECT-D en 406 pacientes. También se observó una disminución de las recurrencias del 4 vs. 11% (HR: 0,43; 0,19-0,99) y un incremento del sangrado mayor del 6 vs. 4% (HR: 1,83; 0,68-4,96) y del sangrado no mayor clínicamente relevante del 13 vs. 4% (HR: 3,76; 1,63-8,69) [26].
Finalmente, apixabán también se ha comparado con dalteparina en el estudio CARAVAGGIO en 1.168 pacientes [27]. En este estudio se observó una disminución no significativa del riesgo de recurrencias (5,6 vs. 7,9%; HR: 0,63; 0,37-1,07), una disminución no significativa del riesgo de hemorragia mayor (3,8 vs. 4,0; HR: 0,82; 0,40-1,60) y un aumento no significativo del riesgo de hemorragia no mayor clínicamente relevante (9,0 vs. 6,0%; HR: 1,42; 0,88-2,30).
En un metaanálisis reciente que incluye más de 35.000 pacientes incluidos en estudios observacionales y en ensayos clínicos, se comprueba que los ACOD reducen el riesgo de trombosis recurrente (RR: 0,74; IC 95%: 0,63-0,86 en estudios observacionales; y RR: 0,65; IC 95%: 0,49-0,86 en ensayos clínicos), mientras que el riesgo de hemorragia gastrointestinal fue superior (RR: 2,77; IC 95%: 1,35-5,68 en ensayos clínicos), pero no para el sangrado mayor global (RR: 0,90; IC 95%: 0,76-1,07 en estudios observacionales; RR: 1,17; IC 95%: 0,72-1,88 en ensayos clínicos) [28]. No se han encontrado diferencias en cuanto a la variable compuesta de recurrencia y sangrado mayor, ni tampoco en la mortalidad. Otro metaanálisis muestra resultados similares [29].
1.5.1. Anticoagulantes de acción directa en pacientes con cáncer. Cambios en las guías
Los nuevos resultados disponibles en relación con los ACOD en la trombosis asociada al cáncer han ocasionado una actualización relevante en la mayoría de las guías de práctica clínica que contemplan este tema.
En general, recomiendan el uso de los ACOD como primera opción considerando las interacciones, la absorción intestinal, la tolerabilidad, la presencia de insuficiencia renal o trombocitopenia. En los pacientes con alto riesgo de sangrado, especialmente en tumores de localización gastrointestinal o genitourinaria, se decantan por las HBPM [2,30-32].
A pesar de que en las guías de práctica clínica el riesgo de sangrado se remarca como una consideración importante a la hora de escoger la estrategia anticoagulante, no recomiendan en concreto ninguna escala de evaluación de sangrado, dejando al criterio del clínico la decisión final sobre la evaluación del riesgo de sangrado.
Los pacientes precisan evaluación individualizada del riesgo de sangrado antes de iniciar tratamiento anticoagulante. Es preciso considerar la severidad del episodio tromboembólico y el riesgo de recurrencia.