3. Reinicio de la anticoagulación tras una hemorragia aguda grave
3.1. Reinicio tras hemorragia digestiva
La hemorragia digestiva es frecuente en pacientes con cáncer. Puede ser el primer síntoma de un tumor digestivo, de una recidiva o puede ocurrir en el proceso de un paciente oncológico por múltiples motivos. De manera general, los pacientes con anticoagulación muestran un riesgo anual del 4-6% de hemorragia gastrointestinal(HGI) [43]. En los estudios que han evaluado ACOD en pacientes con trombosis y cáncer, la tasa de hemorragia digestiva grave fue del 4,21% con edoxabán comparada con el 0,95% del grupo de dalteparina [25]. Con rivaroxabán la tasa fue de 3,45% contra 1,97% con dalteparina y con apixabán 1,91% contra 1,73% con dalteparina [26,27].
Es importante tener en cuenta que hasta en el 41-51% de los pacientes anticoagulados, el tratamiento anticoagulante se interrumpe de manera permanente tras una hemorragia digestiva [43].
La hemorragia digestiva es la hemorragia grave más frecuente en pacientes anticoagulados, con una proporción del 40% de las hemorragias mayores. El riesgo anual de hemorragia digestiva en pacientes anticoagulados por fibrilación auricular oscila entre 0,9-1,2% en pacientes tratados con warfarina y 0,8-2-0% en pacientes tratados con ACOD [44]. Los datos sobre el manejo de la anticoagulación son limitados, especialemente en pacientes con cáncer. En un estudio en 197 pacientes con HGI, la anticoagulación se suspendió al alta en el 39%. En el seguimiento, los pacientes que mantuvieron la anticoagulación mostraron menor riesgo de tromboembolismo sin un incremento significativo del sangrado recurrente ni de la mortalidad en 90 días. Los pacientes con HGI y cáncer, mostraron un riesgo superior de tromboembolismo venoso, por lo que el beneficio de mantener anticoagulación sería superior. Además, la mayoría de los reingresos por HGI fueron sangrados autolimitados, con requerimientos mínimos transfusionales o endoscópicos.
Otro estudio en pacientes anticoagulados con HGI evalúa la conveniencia de reanudar la anticoagulación [45]. En este caso, la indicación de la anticoagulación es la prevención del cardioembolismo en fibrilación auricular. A pesar de ser una población diferente, los datos que ofrece el estudio son interesantes, dado que también evalúan el intervalo de tiempo transcurrido tras el episodio hemorrágico. Se trata de un estudio retrospectivo con 1.329 pacientes con HGI grave. Aproximadamente la mitad reiniciaron la anticoagulación con warfarina. Esto se asoció con una disminución del riesgo de tromboembolismo de casi el 30% y de la mortalidad del 33%, con un incremento no significativo del riesgo de HGI recurrente. El reinicio a los 7 días no se relacionó con un incremento del sangrado recurrente, pero sí con menor mortalidad y tromboembolismo que si el reinicio era posterior a los 30 días. No hay datos sobre la seguridad en reinicios más precoces, aunque en pacientes con tromboembolismo venoso y cáncer podría iniciarse HBPM a dosis profilácticas en menos tiempo y probablemente dosis terapéuticas en 2-4 días, dado que el riesgo de resangrado tras el control de la hemorragia es bajo a partir de las 48 horas.
Un metaanálisis reciente evalúa los riesgos de recurrencia de la hemorragia gastrointestinal, de tromboembolismo y muerte en pacientes que reinician anticoagulación oral comparados con los que no la reinician [46]. Se incluyen 12 estudios observacionales con 3.098 pacientes. La indicación de la anticoagulación incluye tromboembolismo venoso, fibrilación auricular y pacientes portadores de prótesis valvulares mecánicas. Los hallazgos principales son un incremento del riesgo de recurrencia del sangrado gastrointestinal (RR 1,91, 95% IC 1,47-2,48), reducción del riesgo de tromboembolismo (RR 0,30, 95% IC 0,13-0,68) y de la mortalidad (RR 0,51, 95% IC 0,38-0,70) en los pacientes que reinician la anticoagulación, aunque los estudios presentaban una heterogeneidad muy marcada. Es necesario realizar estudios prospectivos que identifiquen en qué pacientes el beneficio clínico neto es favorable y cuál es el momento óptimo para reiniciar la anticoagulación.
Una revisión reciente sobre el reinicio de la anticoagulación en pacientes remarca que los pacientes anticoagulados presentan un aumento de mortalidad elevada a corto plazo (6-12% en 30 días) y que existe muy poca evidencia acerca de la estrategia óptima del reinicio de la anticoagulación tras la hemorragia. En estos pacientes es importante revisar la indicación de la anticoagulación y abordar los factores de riesgo de sangrado reversibles. Existen datos limitados sobre el aumento del riesgo de sangrado si el reinicio de la anticoagulación es antes de 7 días y de que el riesgo de tromboembolismo aumente tras la interrupción de más de 14 días [47].
En un estudio retrospectivo realizado por el grupo de trabajo de control de anticoagulación de la ISTH, se analizaron pacientes con hemorragia gastrointestinal durante la anticoagulación oral y fueron seguidos durante 2 años tras el sangrado inicial para evaluar recurrencia del sangrado, el tromboembolismo venoso o arterial o la mortalidad. Se incluyeron 948 pacientes hospitalizados por hemorragia digestiva mientras recibían tratamiento con AVK (n = 531) o ACOD (n = 417). Se encontró que el reinicio de la anticoagulación se relacionaba con un aumento de la recurrencia del sangrado clínicamente relevante (HR: 1,55; IC 95%: 1,08-2,22), pero con menor riesgo de tromboembolismo (HR: 0,34; IC 95%: 0,21-0,55) y de muerte (HR: 0,50; IC 95%: 0,36-0,68). La presencia de antecedentes previos de sangrado, que la hemorragia índice fuera un sangrado mayor y la insuficiencia renal se asociaban a mayor riesgo de recurrencia del sangrado. En este estudio no encontraron una relación entre el momento elegido para el reinicio de la anticoagulación [48].
En resumen, tras un episodio de hemorragia gastrointestinal en pacientes anticoagulados, se recomienda reiniciar la anticoagulación lo antes posible, probablemente no de manera precoz, teniendo en cuenta que, aunque existe riesgo de resangrado, disminuye el riesgo de tromboembolismo y el riesgo de muerte.