4. Anticoagulación en pacientes con tumores intracraneales

La presencia intracraneal de tumores se ha considerado como un factor de riesgo de hemorragia grave (más del 20%). Por otra parte, en este grupo de pacientes la incidencia de tromboembolismo venoso es elevada (18-60%). La información sobre la seguridad del tratamiento anticoagulante en estos pacientes es limitada. Existen 4 estudios no aleatorizados, con pocos pacientes (entre 11 y 55) y heterogéneos en cuanto a tipo de tumor, características clínicas y tratamiento utilizado [32]. Los pacientes tratados con AVK presentan más recurrencias y más sangrado que los que reciben HBPM. Dos estudios evalúan los pacientes con filtros de vena cava y la tasa de recurrencia de tromboembolismo venoso es muy elevada (alrededor del 4%). Un estudio retrospectivo en 293 pacientes con metástasis cerebrales evaluó la tasa de hemorragia intracraneal en pacientes tratados con enoxaparina (104) o no anticoagulados (189). No se observaron diferencias de incidencia de hemorragia intracraneal en ambos grupos [54].

Sí se observó que el riesgo de hemorragia intracraneal fue superior en pacientes con metástasis intracraneales de melanoma y cáncer renal que en los metastásicos de cáncer de pulmón.

Un metaanálisis basado en 9 estudios retrospectivos reporta que el riesgo de hemorragia intracraneal en pacientes con tumores cerebrales anticoagulados era 2 veces superior que en los pacientes sin anticoagulación (OR: 2,13; IC 95%: 1,00-4,56) y más de 3 veces en los pacientes con glioma (OR: 3,75; IC 95%: 1,42-9,95). En los pacientes con metástasis cerebrales, la anticoagulación terapéutica no se asoció con incremento de la hemorragia intracraneal (OR: 1,07; IC 95%: 0,61-1,88) [55].

En otro metaanálisis de 10 ensayos cínicos controlados que evaluaba el beneficio de la profilaxis en pacientes con tumores cerebrales intervenidos, la profilaxis confirió un descenso del riesgo de trombosis sin incremento del riesgo de sangrado (RR: 0,27; IC 95%: 0,19-0,73) comparado con placebo o con profilaxis mecánica (0,61%; IC 95%: 9,46-0,82) [56].

Basándose en lo anteriormente expuesto, las guías actuales establecen, con un nivel de evidencia muy débil, que la presencia de tumores intracraneales no es una contraindicación para la anticoagulación en caso de tromboembolismo venoso establecido, aunque la decisión debe individualizarse. En caso de anticogular, las guías se decantan por recomendar por las HBPM o los ACOD basándose en la opinión de expertos [32].

5. Perspectivas futuras

En la actualidad se están desarrollando nuevos antitrombóticos basados en la inhibición del factor XIa y también del XIIa. Los resultados de los inhibidores del factor XIa son prometedores en la prevención del embolismo cardiaco en pacientes con fibrilación auricular y en la prevención y el tratamiento del tromboembolismo venoso. En general, se mantiene la eficacia con un riesgo de sangrado significativamente inferior.

Habrá que comprobar si el perfil de eficacia y seguridad se mantiene en pacientes con cáncer.