3. Reinicio de la anticoagulación tras una hemorragia aguda grave
3.2. Reinicio tras hemorragia intracraneal
Tras una hemorragia intracraneal en un paciente anticoagulado, el reinicio de la anticoagulación constituye un importante dilema clínico. La tasa de sangrado tras un episodio de hemorragia intracraneal es desconocida, por lo que la ausencia de evidencia disponible lleva a recomendaciones muy variadas en las diferentes guías. El reinicio prematuro puede incrementar el riesgo de recurrencia del sangrado, pero un retraso innecesario aumentaría el riesgo tromboembólico. En un metaanálisis reciente se ha evaluado la eficacia y la seguridad de iniciar la anticoagulación tras una hemorragia intracraneal [49]. De nuevo, la población evaluada no es específicamente de pacientes oncológicos con trombosis, sino pacientes con cualquier indicación de anticoagulación. La indicación más frecuente es la fibrilación auricular, seguida de prótesis valvulares mecánicas y tromboembolismo venoso. El análisis incluyó 8 estudios con 5.306 pacientes con hemorragia intracraneal no traumática anticoagulados la mayoría con AVK. El reinicio de la anticoagulación se asoció con una disminución del 66% del riesgo de tromboembolismo sin evidencia de aumento significativo de hemorragia intracraneal recurrente.
En un reciente artículo de revisión se trata específicamente esta cuestión [50]. Es necesario considerar la localización de la hemorragia, especialmente en caso de hemorragias lobares, dado que la tasa de recurrencia es elevada en esta localización. Se propone un algoritmo de decisión práctico para decidir la conveniencia del reinicio, con un periodo de esperada sugerido y según indicación de la anticoagulación (Figura 1).
Por ejemplo, en caso de hemorragias intracraneales en pacientes portadores de prótesis valvulares mecánicas, la única opción disponible es iniciar AVKs, y sugieren un inicio seguro a las 2 semanas de la hemorragia, aunque en pacientes de alto riesgo tromboembólico, este tiempo podría acortarse. En caso de otras indicaciones de anticoagulación puede posponerse más tiempo.
En caso de que la iniciación sea la fibrilación auricular, proponen tener en cuenta la localización y la existencia de signos de alto riesgo de sangrado en los estudios de neuroimagen. Existe la posibilidad de valorar la oclusión percutánea de la orejuela auricular izquierda. En caso de bajo riesgo de recidiva, por ejemplo, en hemorragias traumáticas, se propone el reinicio con ACOD preferiblemente a AVK. En pacientes con tromboembolismo venoso, no existe la alternativa del cierre de la orejuela, por lo que queda menos clara la conducta, aunque debe tenerse en cuenta como datos de alto riesgo de sangrado la localización lobar de la hemorragia y la presencia de microsangrados en pruebas de neuroimagen. En caso de decidirse el reinicio de la anticoagulación, también sería preferible el uso de ACOD, especialmente utilizando dosis bajas en prevención secundaria. En estudios recientes, esta opción se ha mostrado eficaz en la prevención del tromboembolismo venoso a largo plazo con escaso riesgo hemorrágico [51]. En una revisión reciente se evalúa esta misma situación con conclusiones similares [52] [53]. En la (Tabla 5), se muestran los factores que van a favor de un reinicio precoz (1-2 semanas) contra un reinicio diferido (6-8 semanas).
Adicionalmente, es muy importante corregir los factores de riesgo de hemorragia intracraneal modificables, como la hipertensión, el uso concomitante de antiagregantes o la prevención del riesgo de caídas.