1. Enfermedad tromboembólica venosa en el paciente con cáncer

El tratamiento anticoagulante a largo plazo en los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y cáncer es complejo por las potenciales interacciones farmacológicas y diferentes factores que pueden incrementar el riesgo trombótico: tratamiento oncológico (quimioterapia, tratamiento hormonal, inmunomoduladores o antiangiogénicos), la colocación de un acceso venoso central o la cirugía a la que se ven sometidos en ocasiones. El riesgo de recurrencia de ETV en esta población es más elevado en pacientes con cáncer en estadio avanzado que reciben tratamiento oncológico. La Figura 1 resume los principales factores de riesgo de ETV en el paciente con cáncer.

Los pacientes con cáncer activo, especialmente si se han diagnosticado recientemente, tienen más riesgo de presentar ETV y, además, en el caso de presentar evento trombótico, estos pacientes tienen más riesgo de tener una recurrencia de la ETV y más riesgo de presentar una hemorragia. Asimismo, la insuficiencia renal es un factor de riesgo independiente de hemorragia y representa un reto para la elección del tratamiento anticoagulante, ya que hasta un 50% de los pacientes oncológicos presentarán insuficiencia renal en algún momento. Además, la insuficiencia renal en el paciente oncológico puede tener diferentes causas, como puede ser la propia toxicidad por la quimioterapia, la deshidratación o la edad avanzada. El riesgo de hemorragia mayor puede verse incrementado en diferentes situaciones como la presencia de metástasis, un aclaramiento de creatinina < 30 mL/min, la trombopenia inducida por la quimioterapia (< 50.000 × 10⁹/L), la presencia de metástasis hepáticas o cerebrales o el episodio previo de hemorragia mayor en los 2 meses previos.

Los pacientes oncológicos presentan con frecuencia infecciones, tratamientos con antibióticos o con antimicóticos, lo que ocasiona efectos secundarios gastrointestinales adicionales como vómitos, atrofia gástrica o diarrea. Todos estos aspectos deben tenerse en cuenta, porque tienen implicación directa en las propiedades farmacocinéticas/farmacodinámicas (PK/PD) de los anticoagulantes orales. En el paciente oncológico hemos de tener en cuenta las vías metabólicas que afectan al citocromo P450 3A4 (CYP3A4) y a la glicoproteína-P (gp-P). El metabolismo de diferentes tratamientos oncológicos puede verse influenciado por estas vías y la utilización de anticoagulantes que se metabolicen por la misma vía puede modificar la farmacocinética y farmacodinámica por la interacción fármaco-fármaco.