2. Evidencias de los anticoagulantes orales de acción directa en pacientes con cáncer>>
2.2. Primeras revisiones sistemáticas y metaanálisis: demasiados análisis de muy pocos estudios
Los primeros metaanálisis en los pacientes con cáncer y ETV deben tomarse con precaución debido a la calidad de los estudios originales y la posible presencia de factores de confusión residuales que nos podrían llevar a un sesgo. En 2015, Posch et al. [4] realizaron un metaanálisis en red para proporcionar estimaciones indirectas de la eficacia comparativa (en términos de ETV recurrente) y la seguridad (en términos de hemorragia mayor) de los ACOD, las HBPM y los AVK para el tratamiento de la ETV en el paciente con cáncer. Los autores concluyeron que la eficacia y la seguridad de la HBPM y los ACOD eran comparables. En 2017, en un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados, Di Minno et al. [5] concluyeron que la incidencia de ETV recurrente en pacientes con cáncer y ETV fue similar para ACOD y AVK, aunque el riesgo de hemorragia mayor fue significativamente menor con el uso de los ACOD. Sin embargo, los autores advirtieron que no se podían sacar conclusiones definitivas sobre la seguridad de los ACOD en el paciente con cáncer debido a la falta de comparaciones directas entre ACOD y HBPM. En otra revisión sistemática y metaanálisis en red de ensayos clínicos aleatorizados publicada en 2018 los autores indicaron que los ACOD parecían ser superiores a las HBPM y a los AVK en la reducción de la ETV recurrente en pacientes con cáncer y ETV, a pesar de que los ACOD podrían presentar un mayor riesgo de hemorragia mayor en comparación con las HBPM [6].
Posteriormente, se publicaron los 2 primeros metaanálisis que incluyeron los 2 primeros ensayos clínicos aleatorizados que compararon los ACOD con las HBPM en el paciente con cáncer y ETV [7][8]. Vedovati et al. [7] concluyeron que los ACOD se caracterizan por una buena eficacia y seguridad, por lo que podrían ser una alternativa a las HBPM. Sin embargo, Li et al. [8] analizaron los mismos estudios y concluyeron que los ACOD son más efectivos que las HBPM en la prevención de la ETV recurrente, aunque se asociaron con más riesgo de hemorragia mayor, así como una tendencia a presentar más hemorragias no mayores clínicamente relevantes (la Tabla 2 resume las características de los estudios incluidos en los trabajos comentados previamente).
La revisión sistemática publicada en 2018 por la biblioteca Cochrane incluyó ensayos clínicos aleatorizados que evaluaban los beneficios y los riesgos del tratamiento a largo plazo con HBPM, ACOD o AVK en pacientes con cáncer y ETV sintomática, y concluyó que las HBPM, frente a los AVK, reducen de forma significativa la ETV recurrente a largo plazo. Los ACOD, frente a las HBPM, parecen reducir el riesgo de ETV recurrente, pero a costa de tener una mayor probabilidad de hemorragia mayor. Los autores sostuvieron que la decisión de usar HBPM o ACOD a largo plazo debería tener en cuenta no solo los riesgos y beneficios potenciales, sino también las preferencias de los pacientes [9].
2.3. Ensayos clínicos aleatorizados terminados prematuramente
Algunos ensayos que abordaban preguntas de investigación clínicamente relevantes tuvieron que ser interrumpidos de forma prematura por problemas inesperados o porque en un análisis de futilidad se vio que no era factible realizarlos. El estudio ALICAT (ISRCTN37913976) fue un ensayo clínico aleatorizado, abierto y controlado que comparaba el tratamiento con 6 meses de HBPM frente a la anticoagulación indefinida con el mismo fármaco en pacientes con ETV y cáncer localmente avanzado o con metástasis [10]. Desafortunadamente, el ensayo finalizó prematuramente porque los datos iniciales indicaban que la realización del estudio era inviable (análisis de futilidad). El estudio Longheva (NCT01164046) fue un ensayo multicéntrico, internacional, aleatorizado, abierto, que incluyo a pacientes con ETV y cáncer con tratamiento anticoagulante 6-12 meses y que tenían una indicación clínica de tratamiento prolongado. Los pacientes del estudio se aleatorizaban a un esquema de HBPM ajustado al peso (65-75% de la dosis terapéutica completa) frente a AVK durante 6 meses adicionales. Desafortunadamente, este ensayo se terminó debido a un reclutamiento excesivamente lento. Cuando la evidencia no se puede obtener a través de los ensayos clínicos, los registros, los estudios prospectivos y los retrospectivos pueden ser útiles para dar un enfoque más adecuado.