2. Evidencias de los anticoagulantes orales de acción directa en pacientes con cáncer>>
2.6. Recomendaciones de guías y documentos de consenso para los pacientes con cáncer y enfermedad tromboembólica venosa
Se han publicado varias guías y recomendaciones para el manejo del paciente con cáncer y ETV. Cabe destarcar que, aunque cuando se elaboran algunos de los documentos la evidencia disponible es muy similar, las recomendaciones o sugerencias no son siempre las mismas.
Las pautas publicadas por la Sociedad Británica de Hematología (2015) recomiendan que los pacientes con cáncer y ETV sean tratados durante 6 meses con HBPM (grado 1A) [25], y se recomienda un tratamiento prolongado, más allá de los 6 meses, cuando el cáncer está activo y teniendo en cuenta el estado clínico del paciente, sus expectativas y el riesgo de hemorragia.
Las guías de 2016 del American College of Chest Physicians (ACCP) indican la preferencia de la HBPM sobre los AVK, dabigatrán, rivaroxabán, edoxabán o apixabán (grado 2C) para el tratamiento a largo plazo (primeros 3 meses después del evento índice) [26]. Asimismo, se indica continuar con el mismo tratamiento más allá de los 3 meses en los pacientes sin riesgo de hemorragia (grado 2B) o con riesgo de hemorragia (grado 2C). Una actualización de las Guías de Práctica Clínica de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) de 2018 ha recomendado el uso de HBPM, edoxabán y rivaroxabán en relación con escenarios específicos (por ejemplo, entorno clínico y evaluación del riesgo de hemorragia) [27]. Después de 6 meses, la continuación o interrupción de la anticoagulación debe adaptarse individualmente.
En 2018, un subcomité de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) publicó recomendaciones sobre el papel de los ACOD en pacientes con cáncer y ETV [28]. Los autores recomiendan adoptar regímenes de tratamiento individualizados y toma de decisiones compartidas con el paciente, sugiriendo utilizar ACOD en aquellos pacientes con un bajo riesgo de hemorragia y sin interacción farmacológica. Asimismo, recomiendan HBPM en aquellos pacientes con un alto riesgo de hemorragia.
El documento de consenso de 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología [29] recomienda tratamiento, durante al menos 6 meses, con HBPM (clase IIa, nivel A) y en pacientes sin tumores gastrointestinales se puede considerar como alternativa el tratamiento con edoxabán (clase IIa, nivel B) o rivaroxabán (clase IIa, nivel C). Más allá de los 6 meses, si el cáncer no se ha curado, se mantiene la recomendación de continuar con tratamiento anticoagulante a largo plazo (clase IIa, nivel B).
Las Directrices internacionales de práctica clínica de 2022 basadas en el consenso de la Iniciativa Internacional sobre la Trombosis y el Cáncer (ITAC-CME) recomiendan para el tratamiento a largo plazo utilizar HBPM cuando el aclaramiento de creatinina sea ≥ 30 mL/min (grado 1A), aunque se debe tener en cuenta que puede representar una carga para el paciente [30]. Se recomiendan los ACOD cuando el aclaramiento de creatinina sea ≥ 30 mL/min en ausencia de interacciones farmacológicas y que no tengan alto riesgo de hemorragia gastrointestinal ni genitourinario (grado 1A). Tanto la HBPM como los ACOD deben usarse un mínimo de 6 meses (grado 1A) y el tratamiento más a allá de los 6 meses debe basarse en la evaluación individual de la relación beneficio-riesgo, la tolerabilidad, la disponibilidad del fármaco, la preferencia del paciente y la actividad del cáncer (orientación en ausencia de datos).
En 2023 se han publicado las guías de práctica clínica de la European Society for Medical Oncology (ESMO guidelines. Falanga A, et al. Annals of Oncology. https://doi.org/10.1016/j.annonc.2022.12.014). Estas guías abordan aspectos relevantes sobre la profilaxis y el tratamiento de la ETV en pacientes con cáncer. Los autores indican que se debe considerar el tratamiento anticoagulante extendido (más allá de los 6 meses) en todos los pacientes con cáncer activo en los que el riesgo de ETV recurrente es elevado (III B), indicando que se debe evaluar periódicamente el balance riesgo-beneficio. Dentro del arsenal terapéutico hay escenarios en los que las HBPM estarían más indicadas –tumor gastrointestinal luminal, pacientes con alto riesgo de hemorragia gastrointestinal (p. e., úlcera gastroduodenal, tratamiento concomitante con inhibidores o inductores potentes de la P-glicoproteína y citocromo (CYP3A)–.
La Tabla 5 resume las principales recomendaciones emitidas por las más relevantes directrices para el manejo clínico de la ETV en pacientes con cáncer. Sin embargo, a medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el evento índice, la evidencia disponible no es concluyente.
