5. Enfoque práctico para el tratamiento extendido, mas allá de los 6 meses, en los pacientes con cáncer y trombosis

La cuestión sobre si el tratamiento anticoagulante debe mantenerse más allá de los 6 meses permanece abierta y con evidencia insuficiente. En presencia de una neoplasia maligna activa, los clínicos deben sopesar los beneficios y el riesgo de mantener o suspender el tratamiento anticoagulante teniendo en cuenta el estado clínico, las expectativas del paciente, el riesgo de hemorragia en caso de mantener el tratamiento anticoagulante frente al riesgo de ETV recurrente en caso de suspenderlo. Otro punto importante es la evaluación de las posibles interacciones farmacológicas, ya que el paciente suele ir cambiando el tratamiento oncológico a lo largo del tiempo dependiendo de la tolerancia, los efectos secundarios y la respuesta o no al tratamiento. Además, debemos tener en cuenta los otros fármacos que tome el paciente por otro motivo (por ejemplo, antiagregantes o azoles). A medida que aumenta el tiempo transcurrido desde el evento trombótico, la evidencia disponible se diluye. Uno de los puntos críticos es decidir suspender o continuar el tratamiento anticoagulante y, en este último caso, decidir el agente más apropiado (especialmente en pacientes con tumores infrarrepresentados en los ensayos).

Actualmente, la evidencia apunta a que las complicaciones (en términos de ETV recurrente y hemorragia) parecen ocurrir con menos frecuencia a partir de los 6 meses desde el evento trombótico. A la hora de evaluar la suspensión del tratamiento anticoagulante hay 3 trabajos dignos de mención: el estudio DACUS [33] el estudio Hispalis [34] y el trabajo publicado recientemente por María Barca-Hernando et al. (RPTH 2023. DOI 10.1016/j.rpth.2023.100115). El estudio DACUS se realizó en pacientes con neoplasias malignas y TVP o embolia pulmonar (EP) proximal que recibieron HBPM durante 6 meses [33]. Los pacientes que presentaban TVP residual a los 6 meses (medida por ecografía compresiva) se aleatorizaron a suspender el tratamiento anticoagulante o recibir HBPM durante 6 meses adicionales, con un seguimiento total de 12 meses. El tratamiento con HBPM durante 6 meses adicionales redujo la tasa de ETV recurrente, aunque dicha diferencia no fue estadísticamente significativa (suspensión: 22% –IC 95% = 15-30%– vs. HBPM: 15% –IC 95% = 9,2-22,9%–, respectivamente; p = 0,18). Además, los resultados también mostraron que la finalización del tratamiento después de 6 meses en pacientes sin TVP residual se asoció con un bajo riesgo de ETV recurrente a 12 meses (2,8%; IC 95% = 0,6-8,1%). Aun así, necesitamos de más datos sobre el papel de la trombosis venosa residual en la ETV asociada al cáncer.

Publicado en 2018, el estudio Hispalis fue un estudio de manejo, cuasiexperimental, prospectivo y multicéntrico, que se centró en analizar el papel del dímero-D y la proteína C reactiva como biomarcadores predictores de ETV recurrente [34]. Se incluyeron 114 pacientes con cáncer y ETV en los que se suspendió la anticoagulación y en los 6 meses posteriores hubo 10 recurrencias de ETV (8,8%; IC 95% = 4,3-11,5%). Los autores encontraron una asociación estadísticamente significativa entre los niveles de dímero-D y de proteína C reactiva a las 3 semanas de las suspensión y ETV recurrente con una subdistribución de la razón de riesgo de 9,82 (IC 95%: 19-52) y 5,81 (IC 95%: 1,1-31,7) para la proteína C reactiva y el dímero-D, respectivamente. Si estos resultados se validasen en estudios de manejo o ensayos clínicos, podrían permitir identificar un subgrupo específico de pacientes con ETV y cáncer en los que el tratamiento anticoagulante se podría suspender de manera segura.

Recientemente, en 2023, María Barca et al. han publicado los datos de una cohorte de pacientes (n = 311) con cáncer y ETV en los que se suspendió el tratamiento anticoagulante (RPTH 2023. DOI 10.1016/j.rpth.2023.100115). La incidencia de ETV recurrente a los 12 meses de la suspensión del tratamiento anticoagulante fue del 8,7% (IC 95%: 5,8-12,4%), cifras superiores a las recomendadas por los expertos para suspender el tratamiento anticoagulante con seguridad (debería de ser menos de un 5% al año).

Desde un punto de vista práctico, en el día a día en la consulta, debemos decidir suspender o prolongar el tratamiento anticoagulante más allá de los 6 meses y plantearnos si en el caso de continuar deberíamos mantener el tratamiento a dosis plenas o a dosis intermedias. La interrupción del tratamiento debe tener en cuenta las preferencias del paciente, el estado del cáncer (metástasis, en progresión, pendiente de cirugía, radioterapia…). En el caso de continuar el tratamiento anticoagulante, primero debemos realizar una evaluación cuidadosa del riesgo de hemorragia y, posteriormente, debe evaluarse la localización del tumor. Los análisis de subgrupos de los ensayos Select-D [23] y Hokusai VTE [35] han observado que, las neoplasias gastrointestinales, y uroteliales se asocian con un alto riesgo de hemorragia. Además, debemos considerar las interacciones farmacológicas entre los ACOD y otros fármacos. Si para todas estas preguntas la respuesta es negativa, se pueden considerar los ACOD. En todos los demás casos, deberíamos plantear como primera opción la HBPM. En la Figura 2 se resume una propuesta de manejo para pacientes con cáncer y ETV más allá de los 6 meses. Además, incluimos en la Tabla 7 las principales características de las HBPM y los ACOD.