4. Aspectos adicionales en relación con la elección del tratamiento anticoagulante en el paciente con enfermedad tromboembólica venosa asociada con cáncer>>
4.3. Curso clínico de la enfermedad tromboembólica venosa dependiendo de la localización del cáncer
El manejo óptimo de la ETV en pacientes con cáncer es fundamental, ya que puede ser una complicación potencialmente mortal y tiene un impacto elevado en la morbilidad, la seguridad, la calidad de vida y los costes económicos. Las guías actuales indican que los pacientes con ETV asociada a cáncer deben realizar tratamiento anticoagulante, independientemente del tipo de presentación de la ETV, del tratamiento oncológico y de la localización de la neoplasia. Aun así, muchos trabajos han documentado diferencias de riesgo de ETV dependiendo de la localización del cáncer, observando bajo riesgo de ETV en el cáncer de mama y de próstata en comparación con el cáncer de pulmón y el de páncreas. Parece que los cánceres más activos biológicamente (con una alta capacidad de metástasis y con una elevada mortalidad a 1 año) tienen más riesgo de ETV. Varios trabajos han revelado que hay una serie de factores del cáncer que pueden influenciar en el pronóstico (por ejemplo, diagnóstico de ETV en estadios avanzados, tratamiento concomitante, comorbilidades). Sin embargo, hasta hace poco había poca información sobre la influencia de la localización del cáncer en el pronóstico de los pacientes con ETV, incluyendo ETV recurrente o hemorragias mayores durante el tratamiento anticoagulante, aunque era plausible pensar que la heterogeneidad clínica y biológica entre diferentes tipos de cáncer puede influenciar el balance entre ETV recurrente y hemorragia mayor durante el seguimiento.
Con la hipótesis de que los pacientes oncológicos se pueden beneficiar de diferentes estrategias anticoagulantes dependiendo de la localización de la neoplasia se planteó un análisis de los datos de RIETE. RIETE es un registro internacional, multicéntrico, prospectivo, observacional, de datos clínicos de pacientes consecutivos con diagnóstico confirmado de ETV. Este estudio observó diferencias importantes en las hemorragias graves y en la ETV recurrente dependiendo de la localización. La relación ETV recurrente vs. hemorragia grave fue similar en los pacientes con cáncer de mama (26 vs. 25 eventos) y colon-recto (55 vs. 67 eventos). Sin embargo, hubo un predominio de ETV recurrente sobre las hemorragias mayores en el cáncer de pulmón (105 vs. 47 eventos). Por el contrario, hubo un predominio de hemorragias graves sobre la ETV recurrente en el cáncer de próstata (21 vs. 39 eventos). Estos hallazgos apoyarían la hipótesis de que en cada tipo de cáncer se deba plantear una intensidad y duración de la anticoagulación diferente. Con este propósito se ha planeado el estudio APICAT (NCT03692065), que es un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, en el que los pacientes con cáncer y ETV, tras realizar al menos 6 meses de tratamiento anticoagulante, se aleatorizan a apixabán 5 mg cada 12 horas frente a apixabán 2,5 mg cada 12 horas. El objetivo primario del estudio es la ETV recurrente. El reclutamiento ya ha finalizado y la publicación de los resultados se realizará durante el tercer trimestre del año 2024.