3. Interacciones farmacológicas de los anticoagulantes orales de acción directa

Los ensayos clínicos Hokusai-Cancer, SELECT-D y Caravaggio han demostrado la no inferioridad de los ACOD en comparación con la HBPM en el tratamiento de pacientes con cáncer y ETV. No obstante, debemos tener en cuenta las interacciones farmacológicas con los ACOD. A este respecto, hay tratamientos oncológicos que pueden inhibir o estimular diferentes vías metabólicas, especialmente el CYP3A [31]. Debido a que los ACOD son sustratos del CYP3A4 y de la gp-P, los tratamientos oncológicos que inducen estas enzimas pueden aumentar significativamente el metabolismo de los ACOD y, en última instancia, pueden reducir sus concentraciones plasmáticas y aumentar el riesgo de ETV recurrente. A su vez, los inhibidores del metabolismo de los ACOD pueden incrementar el riesgo de hemorragia [32].

3.1. Interacciones anticoagulantes orales de acción directa-CYP3A4

El metabolismo hepático está involucrado en la eliminación de todos los ACOD, aunque en un grado diferente [31]. El dabigatrán tiene una excreción principalmente renal (80%), mientras que el 20% restante se metaboliza por vía hepática de forma independiente del CYP3A4. Edoxabán se caracteriza por un 50% de excreción renal y un 50% hepática, siendo este último mínimamente dependiente de CYP3A4. Apixabán es el ACOD con la mayor excreción hepática dependiente de CYP3A4 (75% del fármaco). El rivaroxabán también se metaboliza principalmente en el hígado (66% del fármaco) tanto por CYP3A4 como por CYP2J2 [31].

3.2. Interacciones anticoagulantes orales de acción directa-glicoproteína-P

Edoxabán, apixabán y rivaroxabán son sustratos de la gp-P y su metabolismo puede verse influenciado significativamente por los tratamientos oncológicos. En el caso del dabigatrán, su profármaco (dabigatrán-etexilato) actúa como sustrato enzimático, lo que finalmente hace que su metabolismo esté menos influenciado por la quimioterapia [31]. Los estudios farmacocinéticos de fase I han demostrado que la administración concomitante de apixabán o rivaroxabán con inhibidores tanto de la gp-P como del CYP3A4 (por ejemplo, azoles o ciertos medicamentos antirretrovirales) puede producir un aumento notable en las concentraciones plasmáticas del ACOD, un efecto que debe evitarse clínicamente. Sin embargo, apixabán o rivaroxabán no están contraindicados cuando se administran concomitantemente fármacos que inhiben por separado la gp-P o CYP3A4. Por el contrario, medicamentos como la fenitoína, la carbamazepina y la rifampicina pueden inducir simultáneamente a la gp-P y CYP4A3 [32]. La Tabla 6 resume las interacciones farmacológicas más frecuentes de los ACOD con los tratamientos oncológicos u otros fármacos.