CASO CLÍNICO 1
Diagnóstico y evolución
Se realizó una ecografía compresiva del miembro inferior derecho (MID) que objetivó progresión de la trombosis con afectación de la vena femoral común, superficial, profunda y poplítea, segmentos previamente no afectados. En la analítica destacaba: aclaramiento de creatinina de 84 mL/min, troponina ultrasensible de 80,6 ng/mL (límite superior de la normalidad: 14), leucopenia y neutropenia, hemoglobina de 79 g/L, plaquetas de 106.000 × 109/L, INR de 1,3 y dímero D de 13.708. Con la confirmación de la progresión de la trombosis a pesar de la anticoagulación y la sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar (TEP), se cursó ingreso hospitalario.
Se realizó una angio-TAC de urgencia que confirmó la sospecha clínica de TEP (Figura 1 y Figura 2, segundo TAC). Se pautó HBPM ajustada a su peso y se pautó analgesia. La paciente evolucionó de forma satisfactoria, por lo que fue dada de alta a los 5 días del ingreso.
Ingresó por empeoramiento del estado general 3 meses después, con aumento de la disnea y dolor no controlado. Se realizó una nueva angio-TAC (Figura 1 y Figura 2, tercera TAC) donde se apreció un incremento de los defectos de repleción, aumento de tamaño y número de las metástasis pulmonares y ascitis metastásica. La evolución durante el ingreso fue desfavorable, falleciendo por progresión de su enfermedad neoplásica.
Discusión
La relación entre enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y cáncer es muy estrecha (el 20% de la ETV ocurre en relación con un cáncer activo). La recidiva de ETV nos debe hacer descartar una correcta realización del tratamiento anticoagulante (buena adherencia y adecuada dosificación) o una progresión de la enfermedad tumoral. Uno de los aspectos más importantes en el manejo del paciente oncológico con ETV radica en el tiempo que debemos dedicar en la visita clínica para dejar claros los aspectos más relevantes del tratamiento al que vamos a someter al paciente. Entre estos aspectos, se encuentra el de explicar por qué pautamos HBPM, qué beneficio en términos de seguridad y eficacia le concede, y, tras comentarlo, entender aquellas situaciones que llevan al paciente a plantearse otras alternativas terapéuticas. En ocasiones, puede ocurrir que el paciente o la familia no hayan entendido lo que le puede aportar cada uno de los tratamientos y, en ese sentido, el clínico debe asumir su grado de responsabilidad.
La frecuencia de recidiva de ETV en pacientes oncológicos que están en tratamiento con HBPM es del 7-10,5% y depende de diferentes factores de riesgo. A pesar de que no es infrecuente en la práctica clínica, aún no disponemos de la suficiente evidencia sobre su manejo.
