CASO CLÍNICO 2
¿Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) son una opción de tratamiento en esta paciente?
Antes de la realización de los ensayos clínicos con los ACOD, el tratamiento de elección indicado por las guías de práctica clínica eran las HBPM. El problema con este tratamiento es que se ha evidenciado que la adherencia a la HBPM durante el tratamiento es deficiente en la práctica clínica habitual, en muchos casos más según la opinión del clínico que evaluaba el paciente. Esta situación ha sido mucho más evidente en países como los EE. UU., donde los pacientes no podían costearse las HBPM, en contra de lo que ocurre en países como España, donde están financiadas por la seguridad social. Ese es uno de los motivos por los que los registros de los EE. UU. han mostrado sus datos de ACOD en paciente oncológico incluso antes de publicarse los primeros ensayos clínicos en esta población. Los resultados de los estudios Hokusai-cancer y D-Select compararon edoxabán y rivaroxabán frente a dalteparina, demostrando menos ETV recurrente con más hemorragias mayores. Analizando los pacientes que sangraban, vieron que los pacientes con tumores gastrointestinales eran aquellos que presentaban más riesgo.
Nuestra paciente realizó 6 meses de tratamiento y, tras ser valorada en la consulta, se consensuó continuar el tratamiento con HBPM a dosis plenas.
¿Cómo debemos manejar la anticoagulación si la paciente presenta trombocitopenia?
La trombocitopenia inducida por fármacos mielotóxicos es un hallazgo frecuente en pacientes con neoplasias malignas sólidas o hematológicas. Dado que la trombocitopenia leve a moderada (es decir, el recuento de plaquetas periféricas ≥ 50 × 109/L) no se asocia con un alto riesgo de hemorragia espontánea, la anticoagulación con dosis terapéuticas de HBPM se considera adecuada en la mayoría de los pacientes. Por el contrario, si el paciente presenta trombocitopenia severa (plaquetas < 50 × 109/L) se podría considerar realizar transfusiones de plaquetas (repetidas) para mantener el recuento de plaquetas en ≥ 50 × 109/L, sobre todo durante el primer mes, ya que es el periodo de alto riesgo de ETV recurrente. Si la trombocitopenia severa ocurre más allá del primer mes de la ETV, podríamos utilizar HBPM a dosis profilácticas en caso de tener plaquetas entre 25 y 50 × 109/L. Si el paciente llegase a tener < 25 × 109/L, deberíamos plantearnos suspender el tratamiento anticoagulante, considerando la colocación de un filtro de vena cava.
Debido a que nuestra paciente nunca experimentó una trombocitopenia grave durante el seguimiento, no tuvimos que realizar ajuste de HBPM.
