CASO CLÍNICO 2
El caso clínico arroja una serie de dudas de interés práctico:
¿Cuándo debemos iniciar la anticoagulación en nuestra paciente? ¿Habría sido el mismo tratamiento en caso de ser incidental?
Ante la sospecha de enfermedad tromboembólica venosa (ETV), hay que anticoagular al paciente a la espera de las pruebas complementarias. En nuestro caso, la paciente se catalogó como una paciente con alta probabilidad de tener TEP según la escala de Wells, por lo que se indicó directamente una angio-TAC de tórax. Aunque nuestra paciente refería sintomatología cuando acudió al hospital, no es infrecuente que nos encontremos un TEP incidental al realizar una TAC de seguimiento en el paciente oncológico. Uno de los aspectos que deben tenerse en cuenta en el TEP incidental es que entre el 50 y el 75% de los pacientes refieren sintomatología si se les pregunta, por lo que incidental no debe confundirse con asintomático. Uno de los dilemas que ha generado debate es si el paciente con TEP incidental debe realizar el mismo tratamiento que el TEP sintomático. A ese respecto, hay varios trabajos publicados (la mayoría retrospectivos) que observan que el pronóstico y la ETV recurrente de los pacientes con EP sintomática vs. incidental es similar, por lo que las guías de práctica clínica indican realizar el mismo tratamiento en ambos casos.
Nuestra paciente recibió la primera dosis de heparina de bajo peso molecular (HBPM) ajustada por peso ante la sospecha de TEP (peso: 60 kg; aclaramiento de creatinina normal; pauta de HBPM: 7.500 UI/24 horas) y, una vez confirmada la EP, mantuvo dicho tratamiento durante 6 meses, cuando nos planteamos la siguiente cuestión.
¿Durante cuánto tiempo debe estar nuestra paciente anticoagulada?
Mientras que los pacientes en los ensayos CLOT, ONCENOX y CATCH fueron anticoagulados durante un total de 6 meses, el tratamiento anticoagulante en los estudios CANTHANOX y LITE se limitó a 3 meses. De los estudios Hokusai-cancer y D-Select no tenemos datos publicados a más de 6 meses. Hasta la fecha, ningún ensayo clínico ha evaluado específicamente la duración óptima de la anticoagulación en el contexto de la ETV asociada al cáncer.
La seguridad de la anticoagulación prolongada más allá de los 6 meses se evaluó en los estudios DALTECAN (con dalteparina) y TiCAT (con tinzaparina). En ambos estudios, prospectivos, multicéntricos, de un solo brazo, se comparó la incidencia de hemorragias mayores comparando el primer y el segundo semestre (meses 1-6 vs. 7-12), evidenciando una disminución de las hemorragias y de la ETV recurrente en el segundo periodo de estudio (meses 7-12), con lo que concluyen que la dalteparina y la tinzaparina son seguras más allá de los 6 meses de tratamiento anticoagulante.
