CASO CLÍNICO 3
Discusión
Los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) han emergido como una alternativa a las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) en el tratamiento de la ETV asociada a cáncer, postulándose en algunas guías como tratamiento de elección en determinadas situaciones clínicas. Aun así, hay varios escenarios que no se han explorado con estos fármacos, como son la trombosis asociada al catéter venoso central (o acceso venoso central), la ETV recurrente a pesar del tratamiento anticoagulante adecuado, la dosificación en pacientes con bajo peso y sobrepeso, y el manejo de pacientes con neoplasias malignas gastrointestinales, uroteliales o en pacientes con alteraciones de la absorción intestinal. Otro de los escenarios donde no tenemos evidencia es en los tumores cerebrales (primarios o metástasis), ya que estos pacientes estaban excluidos de los ensayos clínicos por el riesgo de hemorragia intracraneal.
A pesar de la anticoagulación óptima, el fracaso del tratamiento por enfermedad tromboembólica venosa (ETV) recurrente o por hemorragia grave sigue siendo alto, con un riesgo anual del 21 y el 12%, respectivamente, en aquellos tratados con warfarina, y aproximadamente del 8 y el 5%, respectivamente, en pacientes tratados con HBPM. En comparación con los pacientes sin cáncer, estos riesgos aumentan entre 3 y 7 veces para ETV recurrente y 2 veces para las complicaciones hemorrágicas en los pacientes con cáncer y ETV. Tanto la ETV recurrente como la hemorragia no solo complican aún más el tratamiento de la ETV, sino que también son potencialmente fatales. Durante los primeros 12 meses después de un diagnóstico de la ETV, la ETV mortal y la hemorragia mortal son, respectivamente, la segunda y la cuarta causas principales de muerte en pacientes con cáncer. En la población general, las tasas de mortalidad durante los 3 primeros meses son del 3,3 al 11,3% para ETV recurrente y del 9,3 al 11,3% para la hemorragia mayor, mientras que en el paciente con cáncer dichas tasas son del 16,4 al 47,9% y del 24,2 al 33,1%, respectivamente. Esta información es importante a la hora de tomar una decisión sobre la duración y el tipo de tratamiento anticoagulante.
En 2020, se ha publicado una revisión sistemática y metaanálisis en pacientes con cáncer y ETV para determinar la incidencia de ETV recurrente y hemorragia mayor, con sus respectivas tasas de letalidad, incluyendo 29 estudios y más de 8.000 pacientes. La tasa de ETV recurrente y de ETV fatal fueron de 23,7 (intervalo de confianza –IC– del 95%: 20,1-27,8) y de 1,9 (IC 95%: 0,8-4,0) por 100 pacientes-año, respectivamente, con una tasa de letalidad (case fatality rate) del 14,8% (IC 95%: 6,6-30,1%). Las tasas de hemorragia mayor y hemorragia mayor mortal fueron del 13,1 (IC 95%: 10,3-16,7) y del 0,8 (IC 95%: 0,3-2,1) por 100 pacientes-año, respectivamente, con una tasa de letalidad del 8,9% (IC 95%: 3,5-21,1%). De esta forma, los autores concluyeron que, en pacientes con cáncer que reciben tratamiento anticoagulante, la tasa de letalidad de ETV recurrente es mayor que la tasa de letalidad de hemorragia mayor, lo que puede ayudar en la toma de decisión en este tipo de pacientes.
