CASO CLÍNICO 1
Enfermedad actual
El paciente acudió a su médico con astenia ligera y cambio del ritmo deposicional. En el análisis de sangre destacó la presencia de anemia con cifras de hemoglobina de 112 g/L (130-170), volumen corpuscular medio (VCM) de 76,1 fL (80-98), con perfil de ferropenia, ferritina de 7 µg/L (20-350). CEA normal, pruebas de función hepática y función renal normales.
Se realizó una colonoscopia que mostró una lesión proliferativa ulcerada y friable, no estenosante, localizada en colon ascendente junto a la válvula ileocecal (Figura 1). Las biopsias obtenidas informaban de adenocarcinoma infiltrante.
Se realizó hemicolectomía laparoscópica sin incidencias. Al día siguiente, cuando estaba caminando por la sala, el paciente presentó un síncope. El equipo asistencial le encontró hipotenso, taquicárdico y sudoroso. Se realizó un electrocardiograma (ECG) que mostró ritmo sinusal con bloqueo de rama derecha de nueva aparición. El paciente entró en asistolia y se iniciaron maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada, con masaje cardiaco, intubación orotraqueal y drogas vasoactivas. Tras 15 minutos de maniobras de resucitación, recuperó el pulso. Presentó después una nueva parada cardiaca de 10 minutos y, finalmente, una tercera parada que se recuperó en 10 minutos. El paciente pudo ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). A su llegada a la UCI, el paciente presentó 2 nuevas paradas cardiacas por disociación electromecánica que requirieron de masaje durante pocos minutos cada una (< 5 min). Se realizó una ecocardiografía en la que se apreció un ventrículo derecho dilatado con una contractilidad pobre y con hiperdinamia apical ventricular. También se pudo objetivar insuficiencia tricúspide con hipertensión pulmonar severa.
Todo ello era compatible con tromboembolismo pulmonar masivo.
Debido a la cirugía reciente (hacía 1 día) y a la intensidad y la reiteración de las maniobras de resucitación, se descartó la trombolisis farmacológica.
El paciente se estabilizó progresivamente y al día siguiente se pudo realizar una angiotomografía computarizada (angio-TC) que mostró tromboembolismo pulmonar bilateral con posible hipertensión pulmonar (Figura 2) y signos de disfunción ventricular derecha severa. Asimismo, se observaron varias fracturas costales consecuencia de las maniobras de reanimación.
Un día más tarde, el paciente presentó una inestabilidad hemodinámica, descenso de hemoglobina de 30 g/L. Se suspendió momentáneamente la anticoagulación y se realizó una TC abdominal urgente (Figura 3) en la que se observó hemoperitoneo importante, sin signos de sangrado activo. Se colocó un filtro de vena cava inferior (Figura 4) sin incidencias, con el fin de evitar un nuevo evento tromboembólico.
No se objetivó trombosis venosa profunda en las extremidades inferiores mediante ecografía-Doppler, ni en las pruebas de imagen previas a la colocación del filtro de la vena cava (iliocavografía). Al día siguiente, se reinició la anticoagulación, con dosis progresivamente crecientes hasta llegar a dosis terapéuticas sin nuevo sangrado. A los 5 días del ingreso en la UCI, el paciente pudo ser extubado sin incidencias. Durante el ingreso el paciente precisó hemodiálisis por insuficiencia renal aguda. A pesar de las paradas cardiorrespiratorias reiteradas, no sufrió secuelas neurológicas evidentes.
Tras constatar la ausencia de sangrado, se inició tinzaparina a dosis anticoagulantes que se mantiene sin incidencias. A los 20 días, pudo retirarse el filtro de vena cava inferior sin complicaciones.