CASO CLÍNICO 3
Diagnósticos
Leucemia linfoblástica aguda Ph+.
Sustitución valvular mecánica mitral y aórtica.
Fibrilación auricular.
COMENTARIO
Se trata de una paciente con necesidad de anticoagulación por ser portadora de prótesis valvulares mecánicas y fibrilación auricular. Se trata pues de una situación de alto riesgo tromboembólico que requiere un control estrecho de la anticoagulación. La presentación de enfermedades oncológicas en esta situación constituye una situación de manejo complejo. Los tratamientos quimioterápicos producen interacciones con los antagonistas de la vitamina K y pueden aumentar el riesgo hemorrágico. También es frecuente la trombocitopenia.
Además, en el caso de las leucemias agudas, la trombocitopenia es muy frecuente. Bien sea inicialmente por el efecto de la propia enfermedad o posteriormente por el efecto de la quimioterapia, la trombocitopenia puede ser intensa y duradera.
Existe poca evidencia científica sobre el manejo de la anticoagulación en pacientes con trombocitopenia. En los pacientes con tromboembolismo agudo o reciente el manejo es complejo. Existen recomendaciones de sociedades, como la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) o un consenso multidisciplinar de la Sociedad Española de Trombosis y Homeostasia (SETH), la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI) que proponen unos umbrales de plaquetas para ajustar la anticoagulación. En esta situación, los anticoagulantes que se consideran son exclusivamente las HBPM. Estos fármacos carecen de evidencia de calidad en la profilaxis del tromboembolismo en pacientes con fibrilación auricular o portadores de prótesis valvulares mecánicas. No obstante, es prácticamente la única opción y en la práctica clínica son de uso frecuente y se consideran seguros y eficaces.
Su uso facilita los ajustes durante los periodos de trombocitopenia y el manejo durante los procedimientos invasivos, como biopsias, cirugías, colocación de catéteres o punciones lumbares.
Seria necesario disponer de más evidencia de calidad para verificar que las HBPM son la elección en estas situaciones.