Se presenta el caso de una paciente anticoagulada por ser portadora de una sustitución valvular mecánica aórtica y mitral metálicas, diagnosticada de leucemia aguda linfoblástica.

Antecedentes

Se trata de una mujer de 78 años de edad, con dudosa alergia a la penicilina. No presenta hábitos tóxicos. Antecedentes de hipertensión, dislipemia, diabetes tipo 2 y fibrilación auricular. Como antecedentes quirúrgicos destacan: cirugía por glaucoma bilateral, histerectomía y ooforectomía, sustitución valvular mecánica aórtica más comisurotomía mitral en 1985 y sustitución valvular mecánica mitral en 2009. Anticoagulada desde 1985 sin complicaciones relacionadas con el tratamiento anticoagulante. Recibía tratamiento con metformina, furosemida, nebivolol, hidroclorotiazida, simvastatina y warfarina.

Enfermedad actual

Tres semanas antes del ingreso, inició un cuadro de astenia, sudoración nocturna y dolor en el hipocondrio derecho de 3 semanas de evolución. Se realizó una analítica en la que destacaba la presencia de 40.840 leucocitos/μL, con un 90% de leucoblastos de aspecto linfoide. Hemoglobina de 112 g/L y plaquetas de 74.000/μL.

Se cambió la warfarina a heparina de bajo peso molecular (HBPM) a dosis terapéuticas 1 vez al día para realizar los estudios complementarios y el manejo durante el tratamiento.

Tras el estudio medular, la caracterización citológica y los estudios complementarios, se estableció el diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda (LLA) Ph+ y se inició tratamiento con imatinib, vincristina, dexametasona, mercaptopurina, metotrexato y triple terapia intratecal (metotrexato, ARA-C y dexametasona) según el esquema terapéutico para este tipo de leucemias.

La evolución de la cifra de plaquetas y leucocitos se muestra en la (Figura 1). En el hemograma inicial, el recuento de plaquetas era de 74.000/μL. Se retiró la warfarina y se inició HBPM a dosis terapéuticas, con el fin de ajustar la dosis a la cifra de plaquetas cuando fuera necesario y manejar los procedimientos invasivos, como las punciones lumbares para la administración de tratamiento intratecal.

El tratamiento se inició con brevedad y, a los pocos días, la cifra de plaquetas descendió por debajo de 50.000/μL. Se redujo la dosis de HBPM a dosis intermedias y, cuando descendió por debajo de 20.000/μL, a dosis profilácticas de alto riesgo. Cuando inició la recuperación de la cifra de plaquetas se inició el incremento de la dosis hasta dosis terapéuticas cuando superó las 50.000/μL. Durante el seguimiento, se han realizado controles anti-Xa para asegurar el adecuado nivel, al tratarse de una paciente portadora de 2 prótesis valvulares cardiacas mecánicas.

No se produjeron manifestaciones hemorrágicas al margen de equimosis leves en los puntos de punción de la HBPM. No se han producido complicaciones tromboembólicas hasta la fecha.

La administración de la HBPM se realizaba por la mañana y, para las punciones lumbares para la administración de quimioterapia intratecal, se suspendía la administración de HBPM de ese día, de manera que transcurrían al menos 24 horas desde la última administración para que el procedimiento fuera seguro.

La paciente sigue el tratamiento previsto con un esquema que incluye metotrexato intramuscular. En este caso, se tiene en cuenta el momento valle de la concentración de HBPM para realizar la administración intramuscular.

Posteriormente, se cambió a warfarina para mantener el INR entre 2,5 y 3,5.