CASO CLÍNICO 2
Diagnósticos
Adenocarcinoma de pulmón estadio IV con EGFR no mutado y ALK no translocado.
Metástasis cerebrales.
Tromboembolismo pulmonar bilateral de hallazgo incidental.
Recurrencia trombótica bajo tratamiento anticoagulante a dosis profilácticas.
COMENTARIO
Se trata de un paciente con una neoplasia pulmonar con metástasis cerebrales al diagnóstico con efecto masa. Durante el estudio de extensión, tras una complicación de una biopsia transbronquial, sufre un neumomediastino y se programa una linfadenectomía mediastínica. La cirugía cursa sin incidencias pero en el TC de control se aprecian imágenes de tromboembolismo pulmonar de alta carga de hallazgo incidental. Esta situación es relativamente frecuente dado que se trata de un paciente con un cáncer metastásico que presenta un riesgo de trombosis incrementado especialmente durante los 3 primeros meses tras el diagnóstico. Aunque el evento trombótico curse de manera asintomática, el tratamiento debe realizarse de la misma manera que los eventos sintomáticos debido a que la tasa de recurrencia y la mortalidad es similar independientemente del modo de presentación.
La presencia de metástasis intracraneales se ha considerado como un factor de riesgo de hemorragia grave. La información sobre la seguridad del tratamiento anticoagulante en estos pacientes es limitada. Existen pocos estudios con escaso número de pacientes y heterogéneos entre sí. Lo que parece recomendable es realizar el tratamiento con heparina de bajo peso molecular porque con warfarina existen más recurrencias y sangrados. Las guías más recientes sugieren la posible utilización de anticoagulantes orales de acción directa, especialmente en pacientes de bajo riesgo hemorrágico. La opción de colocar un filtro de vena cava no se contempla dado que la tasa de recurrencia de tromboembolismo venoso es muy elevada. Un estudio retrospectivo en 293 pacientes con metástasis cerebrales evaluó la tasa de hemorragia intracraneal en pacientes tratados con enoxaparina (104) o no anticoagulados (189). No se observaron diferencias en la incidencia de hemorragia intracraneal en ambos grupos. Si se observó que el riesgo de hemorragia intracraneal fue superior en pacientes con metástasis intracraneales de melanoma y cáncer renal que en los metastásicos de cáncer de pulmón. Con todo esto, las guías actuales establecen, con un nivel de evidencia muy débil, que la presencia de tumores intracraneales no son una contraindicación para la anticoagulación en caso de tromboembolismo venoso establecido, aunque la decisión debe individualizarse. En caso de anticogular, las guías se decantan por recomendar por las HBPM o anticoagulantes orales de acción directa, basándose en la opinión de expertos.