Caso clínico

Personales: migraña clásica con episodios de aura típica desde la adolescencia y una frecuencia ocasional. Usa antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como abortivo de las crisis con excelente respuesta.
Familiares: tiene una hermana gemela monocigótica con diagnóstico de EM y con anti-SSa y SSo negativos. Sin otros familiares afectos de EM.

Enfermedad actual

La paciente cuenta un cuadro de 3 meses de evolución de aumento en la intensidad de los episodios de cefalea hasta llegar a 8/10 y de la frecuencia habitual que ha llegado a ser de 10 días en el último mes. Adicionalmente, refiere un episodio de aura prolongada que le duró unas 2 horas consistente en parestesias de la mano y la hemicara izquierda y que se siguió de un episodio de cefalea de intensidad 10/10 que le obligó a ir a urgencias para el control del dolor con analgésico intravenoso (i.v.). Una vez controlado el episodio agudo, es derivada a la consulta de neurología para la realización de una resonancia magnética (RM) por cambio en las características de la cefalea y episodio de aura prolongada.

Exploración neurológica

Rigurosamente normal, excepto por hiperreflexia +++/++++ en las 4 extremidades.

Pruebas complementarias

Analítica básica: con hemograma y glucosa normales; perfil lipídico, tiroideo, hepático y nutricional normales.
RM cerebral: presencia de 3 lesiones hiperintensas en T2 a nivel periventricular con características desmielinizantes (ovaladas de más de 3 mm, perpendiculares a los ventrículos), 1 lesión hiperintensa en T2 a nivel del cuerpo calloso y 1 lesión hiperintensa a nivel del pedúnculo cerebeloso izquierdo. No se evidencia captación de gadolinio en ninguna de las lesiones ni restricción a la difusión.

Actitud clínica

Se pautó tratamiento profiláctico con topiramato para la migraña con desaparición de los episodios de cefalea y aura, pero comenzó a presentar episodios de parestesias en ambas manos cada vez más frecuentes, aunque sin déficit sensitivo y que no le interferían en su vida diaria.

Ante el hallazgo en la RM cerebral se decide realizar una RM medular en la que no se evidencian lesiones y una punción lumbar para la detección de bandas oligoclonales de IgG e IgM, que son negativas. La bioquímica y el recuento de líquido cefalorraquídeo (LCR) son normales y las serologías para hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), borrelia, micoplasma, herpes I y II, virus de Epstein-Barr (EBV) y citomegalovirus (CMV) negativas.

Se amplía el estudio inmunológico con anticuerpos ANA, ANCA y anti-ADN, y screening de síndrome antifosfolípido. Todo resulta negativo.

Se realizan serologías infecciosas todas negativas (hepatitis B y C, HIV, borrelia, micoplasma, herpes I y II), excepto la IgG para EBV y CMV que fueron positivas. IgM para EBV y CMV negativas.

Se realizaron los potenciales evocados visuales y tomografía de coherencia óptica (OCT) sin evidenciar anormalidades.

Juicio clínico

Migraña clásica con aura con buena respuesta a topiramato.
Un episodio de aura prolongada sin repercusión radiológica.
Lesiones desmielinizantes que no cumplen los criterios de Okuda para el síndrome radiológico aislado.

Nota: el episodio de aura prolongada no tiene características de brote de EM por la duración y la presencia de cefalea. Los episodios de parestesias en las extremidades superiores son un efecto adverso frecuente del topiramato y no deben confundirse con episodios paroxísticos.

Evolución

Tres y 12 meses después se realizaron RM cerebrales sin evidenciar cambios con respecto a la resonancia inicial.

A los 6 meses se retiró el tratamiento con topiramato con persistencia del efecto preventivo y desaparición de las parestesias. Actualmente, padece 1 episodio de cefalea cada 3 meses.

Cuestionario

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¿Cuántas veces está aumentado el riesgo de padecer EM en un individuo con un gemelo monocigoto afecto?
Dado que el riesgo de la población general es de 0,25% y el riesgo de un gemelo monocigoto cuyo hermano está afecto es del 25% Ebers GC, Sadovnick AD, Risch NJ. A genetic basis for familial aggregation in multiple sclerosis. Canadian Collaborative Study Group. Nature. 1995 Sep;377(6545):150-1. [Pubmed][1] , podemos decir que el riesgo está aumentado 100 veces con respecto a la población general.
Sin embargo, cabe destacar que los gemelos monocigóticos comparten una secuencia de ADN idéntica pero no son realmente "idénticos". De hecho, a menudo muestran discordancia fenotípica. La causa de esta discordancia es desconocida y se postula la epigenética como mecanismo principal para la definición del fenotipo. Los mecanismos epigenéticos incluyen la metilación del ADN, las modificaciones de las histonas y los microARN Xiang Z, Yang Y, Chang C, Lu Q. The epigenetic mechanism for discordance of autoimmunity in monozygotic twins. J Autoimmun. 2017;83:43-50. [Pubmed][2] .
¿Existe más riesgo de padecer EM en un individuo asintomático con lesiones desmielinizantes en la sustancia blanca cuyo hermano gemelo monocigoto está diagnosticado de EM comparado con uno que no presenta lesiones?
Probablemente sea así, pero la magnitud del aumento del riesgo no está medida. Estudios bastante antiguos demostraron la presencia de lesiones cerebrales en gemelos monocigotos discordantes para EM Uitdehaag BMJ, Polman CH, Valk J, Koetsier JC, Lucas CJ. Short report Magnetic resonance imaging studies in multiple sclerosis twins. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:1417-9. [Pubmed][3] , pero no se han publicado aún resultados sobre el seguimiento de estos pacientes para determinar si existe un riesgo aumentado de padecer EM sobre aquellos que no presentan lesiones. Adicionalmente, hay que tener en cuenta que con la mejora en la resolución y las nuevas técnicas de RM es posible determinar de manera más fiable la afectación de la sustancia blanca o la atrofia, y esto probablemente aumentará el número de individuos con afectación en la RM. Un pequeño estudio intentó comparar volumen cerebral de gemelos monocigotos discordantes para EM y no encontró diferencias, pero se necesitan estudios más grandes al respecto Kuusisto H, Wu X, Dastidar P, Luukkaala T, Elovaara I. Volumetric MRI assessment of brain and spinal cord in finnish twins discordant for multiple sclerosis. Med. 2012;48(9):437-41. [Pubmed][4] .
¿El antecedente familiar de un gemelo afecto por EM modifica el estudio y el manejo de los pacientes en el caso de hallazgo de lesiones desmielinizantes?
No. Como se comentó en el apartado de historia familiar, hasta un 14% de los gemelos monocigotos de pacientes con EM que se encuentran asintomáticos presentan lesiones desmielinizantes. Es importante saber que el riesgo de tener EM en estos pacientes es más elevado que en la población general, pero el estudio ante el hallazgo de lesiones desmielinizantes no debe ser distinto de otros pacientes. Deben descartarse causas infecciosas, inmunológicas, la presencia de síntesis intratecal de anticuerpos y debe realizarse una imagen de control a los 3 meses para descartar diseminación en tiempo y espacio, y posteriormente un seguimiento radiológico de acuerdo con la práctica clínica habitual.

Bibliografía

Ebers GC, Sadovnick AD, Risch NJ. A genetic basis for familial aggregation in multiple sclerosis. Canadian Collaborative Study Group. Nature. 1995 Sep;377(6545):150-1. [Pubmed]
Xiang Z, Yang Y, Chang C, Lu Q. The epigenetic mechanism for discordance of autoimmunity in monozygotic twins. J Autoimmun. 2017;83:43-50. [Pubmed]
Uitdehaag BMJ, Polman CH, Valk J, Koetsier JC, Lucas CJ. Short report Magnetic resonance imaging studies in multiple sclerosis twins. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1989;52:1417-9. [Pubmed]
Kuusisto H, Wu X, Dastidar P, Luukkaala T, Elovaara I. Volumetric MRI assessment of brain and spinal cord in finnish twins discordant for multiple sclerosis. Med. 2012;48(9):437-41. [Pubmed]