8. Infecciones y esclerosis múltiple
La hipótesis de la higiene sugiere que la exposición a infecciones múltiples durante la infancia reduce el riesgo de EM, al producirse una modulación de la respuesta inmunitaria hacia la función regulatoria. Esta hipótesis podría explicar parcialmente el gradiente geográfico de la EM, aunque no está claro si las infecciones están directamente relacionadas con la fisiopatología de la EM o si son solo un reflejo del gradiente en la higiene y las desigualdades de salud entre las poblaciones.
Existe una gran cantidad de evidencia que soporta la implicación de la infección por el EBV en la patogenia de la EM, aunque su función exacta no se conoce completamente. Se cree que aproximadamente el 95% de la población mundial ha sido infectada por el EBV en algún momento de su vida. Por qué solo algunas personas desarrollan EM es una pregunta sin resolver. Por otro lado, un metaanálisis de varios estudios con diferentes metodologías de determinación del EBV confirmó que el 100% de los pacientes con EM son positivos para el virus, lo que lo convierte en una condición necesaria para el desarrollo de la enfermedad .
De acuerdo con la hipótesis de la higiene, el contacto con el EBV a una edad temprana reduce el riesgo de EM. Este contacto es casi del 90% a los 4 años de edad en países tropicales y casi nulo en individuos de países desarrollados antes de la adolescencia. Hay indicios de que la gravedad de la infección y la reactividad contra el virus tienen relación con el desarrollo de EM. Un individuo que sufre una infección primaria por EBV que resulta en mononucleosis infecciosa tiene un riesgo 2-3 veces mayor de EM que quien presenta un contagio asintomático . Sin embargo, el subgrupo de personas jóvenes seronegativas para el EBV, quienes de acuerdo a la hipótesis de la higiene tendrían un riesgo elevado de EM, paradójicamente presentan 10 veces menos riesgo que las personas de su misma edad seropositivas para el EBV. Esto podría sugerir una predisposición genética común entre la resistencia a la infección y a la EM .
Del mismo modo, hay datos estadísticamente significativos de grandes estudios que vinculan los títulos de anticuerpos séricos contra la proteína nuclear 1 del EBV (EBNA1) con el riesgo de EM. Aunque los datos sobre la infección por EBV relacionados con un mayor riesgo de conversión del primer episodio desmielinizante (síndrome clínicamente aislado –CIS–) a EM son contradictorios, en la EM establecida, el nivel sérico de anticuerpos IgG para EBNA1 se correlaciona con una mayor actividad radiológica de la enfermedad .
Además de los niveles elevados de anticuerpos EBNA1 en el suero, los pacientes con EM también tienen niveles elevados de anticuerpos IgG contra EBNA1 en el líquido cefalorraquídeo (LCR), lo que sugiere una respuesta inmune intratecal específica en particular al inicio de la enfermedad . Además, los linfocitos CD4+ y CD8+ específicos del EBV están enriquecidos en suero y LCR de pacientes con EM en comparación con controles sanos .
Sin embargo, los resultados acerca de la presencia de EBV en lesiones de EM en el SNC han sido contradictorios y esto probablemente se deba a la falta de unificación en las técnicas de anatomía patológica. Recientemente, se publicó el estudio con el mayor número de muestras del SNC (101 pacientes y más de 1.000 muestras de tejido) en el que se documentó la presencia del virus en el 90% de las células B, microglía y astrocitos de pacientes con EM y solo en una pequeña proporción de controles sanos .
La infección por EBV también interactúa con otros factores de riesgo en la EM: las mujeres con DRB1*15 y niveles más altos de anti-EBNA1 tienen un riesgo 9 veces mayor de EM en comparación con aquellas con niveles más bajos de EBNA1 y presencia de DRB1*15 .
El citomegalovirus humano (CMV) pertenece a la familia del virus del herpes y ha sido ampliamente estudiado como un posible agente etiológico en la EM. Está presente en el 60-100% de la población mundial como una infección latente. En estudios post mortem de lesiones desmielinizantes de pacientes con EM, se ha documentado la presencia de células CD8+ específicas de CMV. Además, los títulos de IgG anti-CMV en el LCR son más altos en pacientes con EM que en controles sanos .
Sin embargo, a diferencia del EBV, el CMV parece tener un papel protector en la EM y 2 metaanálisis concluyeron que la seropositividad para este virus confiere una disminución en el riesgo de desarrollar EM .
También se ha descrito que los títulos altos de anticuerpos anti-CMV en pacientes con EM se correlacionan negativamente con la aparición de brotes y la carga lesional T2 en la RM y que la expansión de un tipo de células NK inducidas por CMV conlleva un menor riesgo de progresión en la EM .
Las infecciones parasitarias parecen ser otro factor ambiental con un papel teóricamente protector contra la EM. La infección por algunas especies de helmintos y otros parásitos como Trypanosoma cruzi y Paracoccidioides se ha relacionado con una disminución en la aparición de brotes y actividad radiológica, así como con un aumento en la diferenciación a linfocitos reguladores productores de interleucina 10 (IL-10) (CD4+, CD25+, FoXP3+, IL-10+) . Sin embargo, no hay pruebas suficientes para inferir que el parasitismo, a pesar de su atractivo papel en la hipótesis de la higiene, pueda tener un impacto esencial en la epidemiología de la EM .
