CASO CLÍNICO 1
Comentario
El tromboembolismo venoso tras cirugía oncológica es una complicación frecuente, por lo que todas las guías de práctica clínica recomiendan profilaxis antitrombótica, habitualmente con heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas de alto riesgo, durante 4 semanas.
La aparición de complicaciones trombóticas precoces a las pocas horas de la cirugía es excepcional. Esto dificulta el tratamiento anticoagulante de manera relevante debido al elevado riesgo hemorrágico.
En este paciente, la embolia de pulmón se manifestó de una manera dramática con una parada cardiorrespiratoria que obligó a realizar intensas medidas de resucitación. Tanto el masaje cardiaco prolongado como la cirugía reciente contraindicaban la trombolisis farmacológica.
En esta situación, en caso de poder trasladar al paciente a la sala de angiorradiología, lo más conveniente sería intentar una embolectomía mecánica, aunque esta técnica no está disponible en todos los centros y el traslado del paciente puede ser crítico.
A las pocas horas de iniciado el tratamiento anticoagulante, el paciente sangró de manera grave, probablemente desde la zona quirúrgica, pero también por las lesiones causadas por las repetidas maniobras de reanimación. Esto imposibilitó la anticoagulación efectiva, por lo que se decidió colocar un filtro temporal de cava. Afortunadamente, mediante las medidas de soporte y la reintroducción de heparina a dosis bajas, la evolución cardiopulmonar fue favorable de manera lenta pero progresiva y el cuadro se pudo revolver. Uno de los principales retos clínicos es tratar un evento trombótico grave, con amenaza de la vida, en un paciente sangrante. En estas situaciones lo más importante es mantener un soporte vital adecuado y sopesar los riesgos debidos al problema trombótico, a la complicación hemorrágica y al riesgo de que empeoren ambos. La heparina intravenosa en infusión continua permite graduar la intensidad de la anticoagulación y, en caso de hemorragia, su retirada hace que su efecto desaparezca rápidamente. También se puede neutralizar su efecto con protamina en caso necesario.
En cuanto a la duración del tratamiento anticoagulante, las guías recomiendan 3-6 meses mínimo. En este paciente, el problema oncológico quedó resuelto con la cirugía y no precisó quimioterapia adicional. Si hubiera sido el caso, o persistiera enfermedad oncológica, no está clara la mejor opción por falta de evidencia, aunque se recomienda mantener el tratamiento anticoagulante de manera indefinida mientras exista enfermedad oncológica activa o tratamiento activo como la quimioterapia. En este paciente no concurrían estas condiciones, por lo que, tras 6 meses, se retiró la anticoagulación. Antes de la retirada del tratamiento anticoagulante se realizó un estudio de trombofilia considerando la severidad del cuadro y la presencia de antecedentes familiares, aunque estos no pudieron documentarse de manera fehaciente. El resultado fue negativo. No obstante, llama la atención la severidad y la precocidad del cuadro trombótico aunque sea claramente secundario a un estímulo no persistente.